局部解剖学实验教程
前 言
本实验指导主要参照《局部解剖学》第一、二、三、四版的基础上，重点参照《局部解剖学》第五版，由我教研室教师及实验人员共同参与之下完成的，在编写过程中，我们查阅了《解剖与实验技术》、《连续层次解剖图谱》等大量书籍，供高等医校本、专科基础医学和临床医学类各专业教学使用。
本实验指导旨在为学生解剖操作提供帮助,提高学生实际动手能力，我们注意将理论与操作指导相结合，着重研究正常人体局部结构的层次和毗邻关系，突出其实用性及其临床应用性。同时在每一章节之后我们都附加了习题，以便于同学们加以巩固和复习。
本书编写时，限于水平，谬误难免，望读者提出宝贵意见。
李云峰
2003年6月
绪 论
一、剖学常用的方位用语
为了便于正确地记述人体各部结构的位置关系，解剖学有各种术语，它们均以“解剖姿势”为基础。所谓解剖姿势是人体直立，两眼向前平视，上肢下垂于身体两侧，手掌朝前，两足尖向前并拢。以此姿势为标准，规定有以下的轴、面和方位术语。
1、轴 垂直轴：与身体长轴平行，垂直于地平面。矢状轴：前后平伸并与地平面平行。额状轴：左右平伸并与地平面平行。三轴互相垂直。
2、面 矢状面：通过身体或器官的矢壮轴所作的与地平面相垂直的切面，将人体或器官分为左右两半。通过正中线所作的矢状面，称正中面。额状面：通过身体或器官的额状轴所作的与地平面相垂直的平面，将人体或器官分为前后两半。额状面与矢状面垂直。水平面：是将人体分为上下二部的切面，并垂直于正中面和额状面。通过器官横径所作的与纵切面垂直的切面，也叫横切面。
3、方位 描述结构相对位置关系的用语有：凡靠近身体腹面者称前或腹侧；距背面近者称后或背侧。描述各结构在身体各部的相对高低时应用上、下。颅侧与尾侧与上、下意义相同。内侧和外侧表示与正中面的关系，内侧近正中面，外侧远离正中面。浅、深表示某一结构距离身体或器官表面之远近，近者为浅，远者为深。内、外用以表示与空腔的关系。用于四肢的术语有：距肢体根部近者称近侧，远者称远侧。在前臂用尺侧和桡侧，在小腿用胫侧和腓侧，其意义与内侧和外侧相同。
二、解剖器械及应用
学习局部解剖学，必须亲自解剖操作，首先进行解剖器械的准备。常用的解剖器械包括刀、镊、剪、拉钩、肋骨剪和咬骨钳。偶用的有弓锯、板锯、凿子、木锤、探针、双锯、开颅器、注射器、线等。下面介绍几种常用器械的应用：
1、解剖刀 解剖刀是解剖操作时用得最多的器械。刀刃常用于切开皮肤和切断肌肉；刀尖常用于修洁血管和神经；刀柄常用于进行钝性分离。使用刀刃或刀尖时一般右手持刀，其方式应视需要而定，这里介绍四种用法，如图0－1
图0－1解剖刀持刀法
第一种方法——执弓法：右手拇指伸直，中、环、小指弯曲，持刀于拇指指腹与中、环、小指之间，示指平伸压在刀背上。这种持刀法操作活动，主要利用肩、肘关节的运动延长切口，靠食指的压力调节刀口的深浅。优点是用力均匀，适用于作皮肤切口。此法形如持小提琴的弓又称执琴弓法。
第二种方法——抓持法：与第一种方法基本相似，不过示指不是按压在刀背上，而置于拇指的对侧夹持刀柄。这种方法的运刀力量较第一种方法小，但灵活性较大，一般用于坚韧的，作较长的组织切口。
第三种方法——执笔法：用拇、示两指尖与中指末节的桡侧缘夹持刀柄，与执笔写字姿势相似，操作动作主要利用指间。掌指和腕关节轻巧灵活的运动，用力准确细致，是用得最多的一种持刀方法。
第四种方法——反挑法：持刀方法同执笔法相同，其不同之处是前者刀刃向下，后者刀刃向上。此种方法主要用于小范围的皮肤、血管和神经等反方向的剥离和挑开，可避免损伤深部重要组织。
2、解部镊 解部镊有无钩和有钩两种（如图0－2）。无钩的解剖镊用于夹持和分离血管、神经和肌肉等；有钩的解剖镊仅用于夹持皮肤或非常坚韧的结构，切不可用于夹持血管、神经和肌肉等容易损坏和组织器官。解剖操作时，一般右手持解剖刀，左手持解剖镊。也可以两手用时持解剖镊，分离血管和神经。使用解剖镊一般采用执笔式，动作要简练明快，切忌多余的动作，不可用力旋扭，以免镊齿对合不良（如图0－3）。
图0－2两种解剖镊 图0－3解剖镊持镊法
3、解部剪 有不同的长短和弯直。刀尖有尖头和圆头之分，也有的一尖、一圆。应该按需要选择使用。圆头解剖剪一般用于剪开组织或剪断神经、血管，有时也可以用于撑开或分离组织。一尖一圆的或尖头的直剪，常常用于剪线或拆线。正确使用解剖剪的方法是将右手的拇指和无名指各伸入解剖剪的一个环内，中指放在环的前方，示指顶压在解剖剪的运动轴处，起到稳定和定向作用（图0－4）。
图0－4 解剖剪（血管钳）持剪法
4、拉钩 有宽窄、深浅和弯曲角度不同和多种类型。一般用于牵拉、暴露和固定结构，以利于解剖操作的进行。
5、其它解剖器械 常用肋骨剪剪断肋骨，用推管锯打开椎管，用弓形锯锯开颅骨，用咬骨钳咬断骨并修整骨的断端。
所有不常用的解剖器械，都可以在需要使用时向解剖学教研室的技术组借用，使用以后立即归还。
三、常用的解剖技术
（一）皮肤解剖法
剥离皮肤，是解剖操作的第一部骤，根据人体不同部位和情况可采用两种方法：
1、翻皮法：在尸体的皮扶上，先在拟作切口的部位，用刀尖的背划一线痕。再沿此线痕，将解剖的刀和刀尖与皮扶呈直角刺入。感到抵抗力突然减小时，提示刀尖已经抵达浅筋膜，便立即将刀刃倾斜呈45°角，持稳解剖刀，切开皮肤。注意切皮要浅，不可损伤皮下结构。要注意体会人体不同部位皮肤的厚度和强度有很大差异。用有钩解剖镊牵起皮肤的一角，用解剖刀紧贴真皮与皮下组织之间，切断皮肤下的致密结缔组织，剥离皮肤，掀起皮片，准备解剖下结构。人体解剖常用皮肤切口（如图0－5）。
图0－5人体解剖常用皮肤切口
2、撕皮法：沿切口线全长切透皮肤至浅筋膜层，再在需要剥离的区域，以间隔3－5cm的宽度，作一系列平行的纵切口，翻起近端一部分皮片后，以止血钳或手指夹紧皮片，用力向远端逐条撕去。这种方法适用于皮下组织比较丰满的标本，在撕剥面上，比较容易看清这些结构。便于进一步寻找浅层血管和皮神经。撕皮法适于教学实习标本及显露局部结构标本的制作。此法在皮肤上会带一部分浅筋膜，因此，对精细的浅层陈列标本及对重点的皮下组织的解剖不宜采用。
（二）皮下血管、神经的解剖
皮下组织主要是脂肪组织和结缔组织，其内的主要结构为皮神经、浅静脉和浅动脉。皮神经先在浅筋膜的深处潜行，逐渐分支，变细浅出。可从皮神经穿出深筋膜处开始，沿其走向剖查，直至神经末梢。浅静脉和浅动脉位于浅筋膜中，治其经过部位，切开纤维脂肪组织，即可将其暴露。某些部位的浅筋膜内有浅淋巴结分布。可用刀尖分开脂肪结缔组织，找到淋巴结后将其挑起。推开淋巴结周围的结缔组织，可见与淋巴结相连的输入与输出淋巴管。
（三）皮下脂肪的剥除
待皮下血管、神经解剖观察之后，按照剥皮的切口切开皮下脂肪层达深筋膜，注意边切边用镊子分开脂肪层，看是否已达较致密的深筋膜，然后将脂肪层由深筋膜上整层地翻起切除，注意保留浅血管、神经。
（四）深筋膜解剖法
剖除深筋膜要用解剖镊将它提起。解剖刀的刀刃要平贴肌表面，与肌纤维的方向一致，将其切除。注意人体各部位深筋膜有很大的差异：四肢与背部的深筋膜厚而致密，可成片切除；躯干的大部分深筋膜与深面的肌肉结合牢固，只能小片切除；某些部位的深筋膜作为肌肉的起点或形成腱鞘，则无法切除。
（五）肌解剖法
解剖肌的目的是暴露清楚，有利于观察。要注意修出肌的边界，去除肌表面的结缔组织，观察肌的位置、形态、起止、肌纤维的方向、肌质和腱质的配布和血管、神经的分布，并注意理解该肌的作用。有时为了观察深处的结构，需要将肌切断。此时应注意断端尽量整齐，营养和支配肌的血管和神经尽量保持完整。
（六）深部血管和神经的解剖
解剖血管和神经的目的是暴露并观察它们。应注意显露并保护重要的血管和神经。通过解剖操作，认清它们起始、行径、分支和分布范围。解剖应该从粗的血管和神经开始，由粗到细，仔细剖查，直到进入器官为止。操作应该以钝性分离为主。先用刀尖沿血管和神经的走向，划开包绕它们的结缔组织。然后，用解剖镊提起血管或神经，沿其两侧，用刀尖的背面或解剖镊或解剖剪作钝性分离。清除血管或神经周围无用的结构，也应该在直视下小心进行。去除较粗大的静脉，应该事先分别作双重结扎，在结扎线之间剪断之。
（七）浆膜腔探查法
在人体内，有胸膜腔和腹膜腔等形态各异、大小不同的易发生感染、积液或癌症转移扩散的浆膜腔。探查浆膜腔的目的，是为了体会和了解其位置、形态、境界、毗邻和大小等。探查浆膜腔的主要方法，是切开浆膜的壁层以后，用手伸入浆膜腔，按一定的程序仔细探查浆膜腔的各个部分，特别是壁层和脏层的各个部分及其相互移行和返折处。如果遇到尸体的浆膜腔内有明显粘连，可以用手指小心进行钝性分离以后再探查；如果遇到有的浆膜腔内液体较多，影响探查，应该用电吸引器吸除后再进行探查。
（八）脏器解剖法
脏器分布于头、颈、胸、腹、盆各部。按结构可以分为中空型（腔型）脏器和实质型脏器两类。实质型脏器多为分叶性结构，如肝、胰、脾、睾丸和肾等；也有卵巢等不是分叶性结构。实质型脏器的血管、神经和功能性管道，一般集中进出脏器，进出处称为“门”。解剖脏器的目的是暴露和观察脏器的形态、位置、毗邻和内部结构，探查其血管和神经的分布等。所以首先要原位暴露脏器，观察其位置、表面形态浆膜配布、毗连关系和体表投影，然后解剖暴露血管和神经，必要时切断血管、神经和功能管道等固定装置，整体取下脏器，进行观察解剖。
（九）骨性结构解剖法
骨组织比较坚硬，需要用肋骨剪剪断肋骨，用椎管锯打开椎管，用钢丝锯或弓形锯锯开颅骨，用咬骨钳咬断骨和修整骨的断端。
四、解剖操作的注意事项
1、端正学习态度 局部解剖学是临床医生的必修课。认真进行尸体解剖操作，是学习局部解剖学的最重要、最有效的途径。要非常重视尸体解剖操作，要珍惜爱护尸体。不性脏、不怕累、不怕异味刺激。勤动手，善观察，多动脑。注意团结协作，加强讨论总结，充分利用尸体，努力学好局部解剖学。
2、认真做好预习 预习是保证解剖操作正确顺利，提高课堂效果的必要准备。每次解剖操作之前，必须认真阅读教材的文学和图谱，复习系统解剖学的知识，准备好必须使用的解剖器械，了解将要解剖内容的重点、难点和大致的解剖顺序，做到心中有数。
3、严格解剖操作 严格的解剖操作保证解剖质量和学好局部解剖学的必要前提。必须严格按照规定的解剖步骤和操作要求依次进行。既要解剖清楚，暴露充分；又不可盲目切割，任意行事。
4、仔细观察辨认 观察和辨认清楚解剖结构，是学习局部解剖学的根本目的。要边解剖，边观察，注意辨认，理论联系实际进行思考。在解剖尸体的操作过程中，往往会发现与教科书的文字描述或图谱显示有不同的现象，往往会遇到文字和图谱没有反映的变异或畸形。变异或畸形。变异是指人体的个体差异，出现率可高可低，往往对外观和功能影响不大；畸形是指异常的形态和结构，出现率相当低，往往对外观或功能有严重的影响。某些变异（如血管的起点、行径和分支类型）和畸形（如先天性心血管畸形），具有十分重要的临床意义。一旦发现变异和畸形，不要轻易放过。要报告报告老师，让更多的同学一起观察，开展讨论和学习，抓住不可多得的学习提高的机会。
5、很好保存尸体 没有解剖过地部分（手、足、面部、头皮以及外生殖器等）都要用湿布包盖好，以免干燥而不易解剖。已解剖的部分，都要将皮肤覆盖好，并用绳、线绑好或缝好，然后也要用湿布包裹好。所切下的残渣，应集中起来埋掉或烧毁，不要随地乱倒。
6、尸体解剖时要注意手的外伤，指甲要剪短。假若手有外伤，应停止进行解剖操作。
五、局部解剖学的学习方法
学习局部解剖学，必须理论联系实际。这个理论就是系统解剖学的理论和局部解剖学的理论。使用局部解剖学教材的同时，必须经常翻阅和复心系统解剖学的理论知识，温故而知新。这个实际就是亲自动手进行尸体解剖操作，尸体解剖操作是学习局部解剖学最重要的方法。不重视尸体解剖操作，不在理论的指导下认真进行尸体解剖操作，是不可能学好局部解剖学的。只有在进行尸体解剖操作的同时，认真地学习和复习局部解剖学和系统解剖学的理论知识，既动手又动脑，才可能较好地掌握人体各局部的结构和形态特点以及层次和毗邻关系，为今后学习临床医学，特别是外科学、妇产科学和影像医学等，打下扎实的基础。
第一章 头 部
头部的解剖操作
[目的意义] 通过同学们亲自动手操作，强化对头部理论知识的记忆，并在今后的临床实际中加以运用。
[实验要求] 在头部的解剖操作中，要求大家重点解剖出颅、面部的血管、神经，追踪其走行和分布；腮腺管的走行；解剖出并体会颅顶的层次；掌握颅、面部的肌肉；解剖过程中注意层次性；体会并观察结构之间的毗邻。
[实验学时] 6学时
第一节 面 部
一、尸位和皮肤切口
尸体仰卧，头部垫高。由于面部皮肤甚薄，切口不可过深。皮肤切口如下(图I一1)：①自颅顶中央开始，做一正中矢状切口，向后达枕外隆凸，向前下延伸至面部，经眉间、
鼻前、人中至上唇上缘，再由下唇下缘至下颌正中联合处；②自颅顶中央向两侧至耳廓根部上方，做一冠状切口；③自鼻根绕过眼裂至耳廓根部做一横切口，在耳廓根部处勿与上述切口连通；④自下颌正中联合处，沿下颌体下缘、下颌角至乳突做一横切口；⑤沿睑缘、唇红缘、鼻孔周缘，各做一环形切口。
将面部皮肤翻向两侧，翻皮时皮片要薄，避免损坏深面的面肌、血管和神经。
图1—1 头颈部的皮肤切口
二、解剖面浅部
1、面部皮肤已翻向后。依次解剖辨认浅筋膜内的面肌(又名表情肌)。面肌大多起自面颅诸骨，止于皮肤．有的肌纤维菲薄、色淡，应与皮下组织分清．睑裂、口裂周围的环形肌，分别为眼轮匝肌和口轮匝肌．位于前额的纵行肌纤维为枕额肌的额腹。在口周围除环形肌纤维外，尚有与环形肌纤维交织的辐射状纤维，如眶、鼻、上唇之间的提上唇肌，口角外侧深部的颊肌及口角外下方的降口角肌等。解剖时，尽可能保留穿面肌达浅层地血管和神经分支。
2、剥寻面血管(图I--4) 在咬肌前缘处，寻认面动脉及位于动脉后外方的面静脉，并向内上方追踪，可见其经口角、鼻翼外侧廷续为内毗血管为止。面动脉在面部发支至上、下唇和鼻翼等处。有的面动脉细小，至口角附近即终止。面静脉的属支，基本与动脉伴行。面静脉在颊肌表面附近有一与翼静脉丛交通的属支即面深静脉汇入，试寻认之。
3、寻认三叉神经的面部皮支及与其伴行的血管。
1) 在眶上缘中、内1／3交界处的上方，剥离纵行的枕额肌额腹，找出眶上神经和血管。向下追踪该神经至眶上孔，向上尽可能地追踪其至颅顶皮肤．
2) 翻起眼轮匝肌的下内侧部分及提上唇肌，找出穿眶下孔而出的眶下神经及其伴行血管。眶下神经分布于下睑、鼻翼及上唇皮肤。
3) 在口角处向下翻开降口角肌，在其深面寻认穿颏孔而出的颏神经及其伴行血管。颏神经分布于下唇和颏部皮肤。
4） 在咬肌前缘偏上份寻找出经该肌深面穿出地颊神经和颊动脉。细心摘除位于咬肌前缘及其深面的颊脂体。
图1—2 头面侧部浅层
三、解剖腮腺咬肌区
1、寻认腮腺及腮腺管 在咬肌后缘浅面，颧弓下方认出腮腺，剥掉其表面的腮腺咬肌筋膜及所遇到的腮腺浅淋巴结。修洁腮腺时，勿损伤自腮腺周缘穿出的神经、血管．在腮腺前缘、平颧弓下约1cm处，寻认经过咬肌表面的腮腺管，追踪其至咬肌前缘处，见其呈直角折转穿颊肌处为止。沿腮腺管上、下方观察有无副腮腺。
2、寻剥自腮腺周缘穿出的神经、血管
1) 在腮腺上缘近耳根处穿出的颞浅血管和耳颞神经，已在解剖颞区时追踪，此时仅须追踪自腮腺前上缘穿出的面神经的颞支。
2) 在颧弓与腮腺管之间，找出并追踪细小的面横动脉和面神经的颧支。
3) 在腮腺前缘处，沿腮腺管的上、下方，找出并追踪面神经的颊支。
4) 在腮腺前下缘，找出并追踪沿下颌体下缘走行并跨面血管浅面的面神经的下颌缘支。
5) 找出在腮腺下端穿出的面神经的颈支。
3、剖查腮腺及其内结构 沿面神经一分支切开其浅面的腮腺组织，向后追踪到面神经干，然后逐一剖出其他分支。循面神经分支平面分离腺实质，从后方将腮腺浅部成片剖起，连同腮腺导管一起翻向前方，摘除腮腺余部。解剖穿经腮腺的结构：
1） 清理面神经主干，沿腮腺丛向后追踪面神经主干至其穿出茎乳孔处。
2） 复查下颌后静脉，该静脉位于腮腺丛深侧，向下分为前后两支，前支汇入面静脉，后支注入颈外静脉。
3） 清理颈外动脉及其分支，颈外动脉由颈部入下颌后窝，从深面穿入腮腺，行于下颌后静脉的内侧。剖出由其发出的枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉和上颌动脉。
4） 剖查耳颞神经，该神经根部在翼外肌深面，暂不追究。
5） 辨认“腮腺床”诸结构，查认颈内动、静脉，二腹肌后腹、茎突诸肌及后4对脑神经，它们组成“腮腺床”。
四、解剖面侧深区
1、修洁咬肌并锯断颧弓 除去咬肌表面的腮腺咬肌筋膜以及残余的腮腺组织，观察咬肌的起止和纤维走行方向并修洁之。在颧弓最前端和紧靠关节结节之前将颧弓锯断，然后将咬肌带颧弓边剥离边掀起翻向下。掀起咬肌的同时应注意寻认经下颌切迹进入咬肌深面的咬肌神经、血管。将此神经血管连同小部分咬肌组织切断，然后将咬肌连同下颌支骨膜一并掀起。翻至下颌角处。咬肌和下颌支骨膜之间的间隙，即咬肌间隙。
2、凿开下颌管除去下颌支 用刀柄下颌颈及下颌支后缘的深面插入，使下颌颈及下颌支与深面的软组织分离，将刀柄轻轻向下移动至有阻力处。此即下牙槽神经、血管进入下颌孔处，并借此粗略估计下颌管在下颌支内部的位置。在管的后方与管平行凿开下颌支外板，在骨松质中辨认下颌管，该管是由骨密质形成的菲薄骨壁。然后，用咬骨钳在翼外肌止点的下方咬断下颌颈，并逐步去掉下颌支内、外板的骨片(图1一5)，但在下颌孔、下颌管附近要注意保护血管、神经和肌组织，以免误伤这些结构．在颞肌止点下方咬断冠突，并将其与颞肌一起边剥离边翻向上方．在颠肌前下部的深面，找出由下颌神经发出走向前下方的颊神经。最后在下颌支和体交界处，修整骨的断端，至此，即可显露位于翼颌间隙内的下牙槽血管、下牙槽神经以及由后者发出的下颌舌骨肌神经，寻认并修洁这些结构。
3、解剖观察翼内、外肌：观察翼内、外肌的位置、起止和走行。
4、寻认、修洁下颌神经的分支：首先从下颌孔处，向上追踪下牙槽神经和下牙槽血管至翼外肌下缘处，可见下牙槽神经在进入下颌孔的稍上方，发出细小的下颌舌骨肌神经。在下牙槽神经的前方，翼内肌表面的脂肪组织内找出舌神经，向下追踪至舌骨舌肌表面。同时向上、下追踪颊神经分别到翼外肌两头之间和颊肌表面。在翼外肌上头上缘处，寻找颞深神经和血管以及咬肌神经和血管。
图1—3 面前深层及间隙
5、辨认翼静脉丛，剥寻并修洁上颌动脉及其分支：在修洁上颌动脉及其分支过程中，可遇到一些与动脉分支伴行的小静脉，于翼内、外肌和颞肌之间交织成丛，此即翼静脉丛，随解剖进度逐步除掉之。翼静脉丛向后下汇成上颌静脉，伴随同名动脉经下颌颈深面，与颞浅静脉汇合成下颌后静脉。上颌动脉在下颌疆处自颈外动脉发出后，经下颌颈深面前行。经颈下窝至翼搏窝，全长共分3段。自下颌颈至翼外肌下缘之间的部分为第1段，其主要分支为脑膜中动脉和下牙槽动脉。追踪脑膜中动脉上行至翼外肌深面．下牙槽动脉则与同名神经伴行，向前下经翼内肌表面进入下颌管。位于翼外肌浅面或其深面的部分为第2段，其分支均为营养咀嚼肌的肌支．位于翼腭窝内的部分为第3段，其分支在窝内发出。位置甚深，可不去寻找。但在动脉灌注色素的尸体上，于上颌骨颞下面处，可找到穿入牙槽孔的上牙槽后血管。
6、切除翼外肌，用刀柄将其上头的起点自骨面分离，再将刀柄伸入翼内肌与翼外肌之间，分离二肌，继续向前剥离翼外肌下头在翼突外侧面的起点。然后，紧靠下颌颈和颞下颌关节的前缘切断翼外肌的止点。最后将翼外肌切除，注意不要损坏其附近的血管和神经。
7、追踪脑膜中动脉及鼓索切开颞下颌关节囊的上部，再切除一部分位于囊内的关节盘，观察颞下颌关节下部的关节腔。在注意追踪修洁耳颞神经的同时，游离下颌头。将翼外肌连带下颌头翻向前，向上追踪脑膜中动脉至棘孔处，并观察耳颞神经两根包绕动脉的情况。在脑膜中动脉及蝶棘(蝶骨角棘)的内侧，寻认斜向前下方以锐角合于舌神经的鼓索。
8、寻认下颌下神经节 在舌骨舌肌表面，舌神经和下颌下腺之间，寻找与二者相连的下颌下神经节(若颈部尚未解剖，寻找较困难，可不寻认，留待解剖下颌下三角时再寻找)。
9、寻认下牙槽后动脉和神经，在近翼腭窝处，寻认穿入上颌体后面的上牙槽后动脉和神经。
10、解剖舌下间隙，清理舌神经，找出位于舌神经下方与下颌下腺之间的下颌下神经节。剖出下颌下腺、舌下腺和下颌下腺管，该管行于舌骨舌肌的浅面，与舌神经交叉，经舌下腺内侧与舌下腺大管合并，开口于舌下阜。修洁深方的舌骨舌肌和茎突舌肌。沿舌骨大角上方找到舌动脉，沿舌动脉主干追踪至舌下间隙，可见舌动脉进入舌骨舌肌的深面。
思考题：
一、名词解释
1、翼丛 2、翼颌间隙 3、腮腺鞘
二、简答题
1、腮腺的分部？
2、穿经腮腺的管、神经的位置关系？
3、腮腺管的出处及临床意义？
4、面神经的颅外部可分几段？各段的特点如何？
第二节 颅 部
一、解剖观察额顶枕区软组织
尸体仰卧，头部用木枕垫高。根据操作需要，亦可变换体位．
沿上述颅部切口，自颅顶中央将颅顶四片皮肤尽量向四周翻下，观察皮下组织特点，注意保护颞浅血管，并在枕外隆凸外侧2—2.5cm处找出枕动脉和枕大神经。清除浅筋膜，观察帽状腱膜，该腱膜中央部较厚，向前连枕额肌的额腹，向后连其枕腹。沿上述切口，再切开帽状腱膜，将刀柄插入腱膜下疏松结缔组织中，探查并验证其深面与颅骨外膜之间有一潜在间隙，将腱膜与颅骨外膜分开，之后用同样方法切开颅骨外膜，再用刀柄插入颅骨外膜深方探查，可见颅骨外膜与颅缝连结紧密，与骨面则连结疏松。自浅及深认清颅顶软组织的5层，依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜与枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜，其中浅部3层不易分离成头皮。
图1－4 颅顶层次（额状断面）
二、解剖颞区
颞区位于颅顶的两侧，上界为上颓线，下界为颧弓上缘，前界为颧骨额突和额骨颧突，后界为乳突基部和外耳门。
1、沿上述切口将面部皮肤剥离并翻向后，显露浅筋膜．在耳廓前方腮腺上缘处，找出颞浅血管及其后方的耳颞神经，向上追寻颞浅动脉，可见其在颧弓上方2～3cm处分为额、顶2支，额支至额结节附近弯向上达颅顶，顶支向后上方至顶结节处。
2、观察并解剖颞筋膜(即覆盖颞肌的颞深筋膜)。在保留颞浅血管的前提下，沿上颞线作弧形切口，先向下除去浅筋膜，然后将切开的颞筋膜向下剥离．此膜厚而致密，下份近颧弓处分为浅、深两层，分别附着于颧弓的内、外面。沿颧弓上缘切断浅层，可见两层之间有脂肪组织和颞中血管，此处即谓颞筋膜间间隙。在颞筋膜下份深面与颞肌之间，亦有脂肪组织，此处即谓颞浅间隙。
3、解剖颞肌 翻开颞筋膜之后，先查看颞肌前、后部肌纤维的走行方向。然后沿颞肌起始缘下0.5cm处切断颞肌，用刀柄将其从骨面钝性分离，并向下翻直至颧弓处，即可显露颞窝底的骨板。在翻转颞肌时，可见其探方有进入颞肌的颞深血管和神经。并有大量脂肪组织，此处即谓颞深间隙。除去脂肪粗织，仔细观察翼点的位置和形状．剥离颞窝底处的颅骨外膜，可见其紧贴颞鳞表面，不易剥离，而且十分菲薄。
三、开颅
前平眉弓稍上方，后平枕外隆凸稍下方，作一环形连线，沿此线将颅骨锯开。在此线上，额骨颧突以后直至乳突上方，骨壁较薄，约为0.2一0.4cm；眉弓上方、枕外隆凸和上项线处的骨壁较厚，约为0.6一0.8
cm．锯时应注意深浅度，勿伤硬脑膜及脑．颅骨锯开后，先用骨凿沿锯断缝撬开颅盖，再用手将颅盖掀开，并使硬脑膜与颅盖内面分离。
图1－5 硬脑膜及颞下间隙
四、切开硬脑膜
颅盖掀开后，即见包被脑表面的硬脑膜。硬脑膜内、外层之间，有脑膜中动脉走行和分布，略查该动脉分布情况和其前支经翼点内面的情况。循正中矢状线切开硬脑膜外层，找出上矢状窦，可见窦壁为坚厚致密的结缔组织，除去窦腔内的血块，寻认脑蛛网膜突入窦腔内的蛛网膜(颗)粒。沿上矢状窦两侧，自前向后剪开硬脑膜，再沿双侧耳廓上端经颅顶的连线向左、右剪开硬脑膜。将4瓣硬脑膜翻向下，切断所有由后向前进入上矢状窦的大脑上静脉。在颅前窝处，将两半球额叶轻轻用手撬起，切断大脑镰在鸡冠处的附着部，然后拉大脑镰向后至其与小脑幕上面的连接处。
五、取脑
步骤如下：
1、处理第1对脑神经：移开项下的木枕，使头部移到解剖台的一端，并超出台边．使头自然后仰下垂，术者左手扶脑，自颅前窝微撬额叶，以刀伸入，轻轻将嗅球从筛板上剥下，由鼻腔穿过筛板筛孔的嗅神经也随之离断。
2、处理第2、3、4对脑神经：将颌叶推离颅前窝．首先在颅中窝中间部前方的视神经管处，切断色白粗大的视神经。继而贴近颅底内面切断视神经后外方的颈内动脉，再于视交叉的后下方，紧贴鞍膈切断漏斗。将垂体留于垂体窝内。然后，在鞍背两侧切断动眼神经和位于其外侧被小脑幕游离缘遮盖的滑车神经。
3、处理小脑幕：将尸头转向左侧，切断注入右侧横窦和蝶顶窦的大脑下静脉，将右侧颞叶前端自颅中窝轻轻推出，使之离开颅中窝．自颞叶与颅中窝之缝隙中，辨认小脑幕在颞骨岩部的附着缘及其游离缘附着于前、后床突的部分．自小脑幕附着缘的前端和游离缘附着处，向后外沿颞骨岩部上缘，朝乳突方向切开小脑幕．然后．沿小脑幕后缘切断小脑幕，注意勿损坏小脑。将右半球仍纳入颅窝内，将头转向右侧，用相同方法处理左侧小脑幕。
4、处理后8对脑神经：将尸头放在解剖台一端的台边，使之自然后仰下垂，术者用左手托扶脑，防止因重力下垂而扯断其他结构。将额叶及颞叶由颅前、中窝轻轻掀起，使脑桥和延髓腹侧面离开颅底斜坡。在颞骨岩部尖附近，切断三叉神经根。在三叉神经根的下方内侧，鞍背后面的下部，切断较细的展神经根。在展神经根的后外方，有出入内耳门的面神经根和前廷蜗神经根。将它们切断。在此二神经根的后下方，枕骨大孔外侧，切断出入颈静脉孔的舌咽神经、迷走神经和副神经根。在这些神根的下方，切断穿舌下神经管的舌下神经根。在舌下神经根的内侧，切断椎动脉，然后把刀伸向枕骨大孔前缘，在延髓下端向后切断髓脊后取出脑。
六、观察硬脑膜形成的结构
计有大脑镰、小脑幕和小脑镰，并显露上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状宴和海绵窦等静脉窦。
七、解剖海绵窦并追踪第3～6对脑神经
切开鞍膈前、后缘，可见围绕于垂体前、后的海绵间窦，它们与海绵窦相通共同形成一环。切除鞍膈，由前向后将垂体由垂体窝中用刀挑出，细心去掉脑蛛网膜，认清垂体．剖开窦的上壁，寻认位于窦内的颈内动脉和展神经，并追踪展神经至眶上裂．仔细剖开窦的外侧壁，自上而下观察位于外侧壁内的动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经等．追踪前3条神经至眶上裂，追踪上颌神经至圆孔。
八、寻认三叉神经节
沿三叉神经根，自颞骨岩部尖端的前上面切除硬脑膜，暴露半月形的三叉神经节。此节向前下方发出3条神经。眼神经、上颌神经已追踪寻认至出颅处，于此只追踪下颌神经经到卵田孔。
九、剖查垂体
线观察鞍膈，再将其前后缘切开，然后用刀挑出垂体，分清其前、后叶。
十、寻认脑膜中动脉
自棘孔处剥开硬脑膜内层，寻找脑膜中动脉及其分支。
思考题：
一、名词解释
１、 腱膜下隙 ２、头皮
二、简答题
１、覆盖额顶枕区的软组织分哪几层？
2、海绵窦的位置及通过的结构？
3、怎样鉴别头皮血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿？
4、为什么头皮血管出血不易停止？
第 二 章 颈 部
颈部的解剖操作
[目的意义] 加深颈部知识的理解和记忆，锻炼同学们的动手能力。
[实验要求] 颈部重点解剖肌三角的内容，肌三角的重点又是甲状腺及其相关内容；颈部浅层解剖出浅静脉及皮神经；解剖出并掌握下颌下三角及颈动脉三角的内容；纵向切开颈动脉鞘，探察鞘内结构；颈外侧区解剖并追踪副神经和臂丛；颈根部分离出锁骨下动脉主干及其分支；辨认颈交感干。
[实验学时] 6学时
第一节 颈部浅层和舌骨上区解剖
一、尸位和皮肤切口
尸体仰卧，在肩部或项下垫一木枕，使头部尽量后仰。因颈部皮肤较薄，故切口要浅以免损伤深部结构。切口方法如下：①沿颈正中线，自颏部中央向胸骨颈静脉切迹中点处做正中切口；②自正中切口上端．沿下颌体下缘向两侧切至乳突(如面部解剖巳做，可略)；③自正中切口下端，沿锁骨向外侧切至肩峰(如上肢已做，可略)。
二、解剖颈部浅层结构
1、翻皮：自中线将皮肤剥离翻向两侧，直至斜方肌前缘处，显露颈阔肌．因该肌是浅筋膜中的结构，其表面无任何重要的血管和神经，故在剥寓皮肤时，可直接显露该肌。
2、观察该肌后，沿锁骨切断颈阔肌(不可切深)，并向上翻起直达下颌体下缘处。在翻起颈阔肌时，尽可能将该肌深面的浅筋膜留在深层，以免损伤颈阔肌深面的结构，如颈丛的皮支、面神经的颈支和下颌缘支、颈前静脉、颈外静脉和颈外侧浅淋巴结等。
图2—1颈阔肌及颈部浅层结构
3、解剖颈外静脉及颈丛皮支，确定下颌角后，于其后下方，沿胸锁乳突肌表面剖出颈外静脉。此静脉下端在锁骨上方穿入深筋膜。沿该静脉向下剖查可发现颈外侧浅淋巴结，观察后清除之。在胸锁乳突肌后缘中点附近的浅筋膜内，寻找由此潜出的颈丛皮支：①耳大神经：沿该肌表面上行，追踪至耳廓及腮腺区；②颈横神经：沿该肌表面前行，追踪至颈前区：③枕小神经：穿出点稍高，从该肌后缘深面向后上方，追踪至枕区，注意勿伤及在该肌后缘处的副神经外支；④锁骨上神经：从该肌后缘中点稍下方潜出，因其起始段位置较深，故可先在锁骨外侧2／3段上方的浅筋膜内寻找其分布至胸前部和肩部的分支，再向上追踪其主干(图2—1、2)。
4、在颈正中线两侧的浅筋膜内，自上向下寻找颈前静脉，并追踪至穿入深筋膜处．再于下颌角后方找到颈外静脉始段，从上向下修洁此静脉，可见其走向外下方，斜过胸锁乳突肌表面，追踪至其冀穿入深筋膜处．在该静脉周围寻找颈外侧浅淋巴结，观察后摘除．
5、剥除所有浅筋膜，修洁并观察颈(深)筋膜浅层(即封套筋膜)。此筋膜从颈部前正中线起，向两侧覆盖于颈前区，并包括舌骨下肌群，向后依次包裹胸锁乳突肌、覆盖颈外侧区、包裹斜方肌后，延伸至颈后区．该筋膜向上连于舌骨体。
6、在胸骨柄上方，水平切开颈深筋膜浅层，切口向两侧廷长至胸锁乳突肌前缘，再转向上，沿该肌前缘切开3~5cm．将此筋膜瓣翻向上，显露胸骨上间隙．在此间隙内寻找连接左、右颈前静脉的颈静脉弓及附近的淋巴结。
图2—2颈部浅层结构
三、解剖舌骨上区
1、检查舌骨上区的两个三角
（1）颌下三角：由左、右两侧二腹肌前腹和舌骨体围成．在颈(深)筋膜浅层的深面寻找颌下淋巴结(约1—3个)，观察后连同筋膜一起去掉，显露出二腹肌前腹和构成此三角基底的下颌舌骨肌。
（2）下颌下三角：二腹肌前、后腹和下颌体下缘围成．三角内有被颈(深)筋膜浅层包裹的下颌下腺、下颌下淋巴结和面血管．深部还有舌血管、舌下神经和舌神经等。
2、解剖下颌下三角：
（1）切开筋膜显露下颌下腺．并在二腹肌后腹的深面(或在咬肌附着点的前缘，下颌下腺与下颌体下缘之间)寻找面动脉。注童观察动脉缠绕下颌下腺及下颌体下缘的情况．然后将下颌下腺翻向上，观察二腹肌中间腱，注章该腱的纤维组织附着于舌骨体上。
（2）切断二腹肌前腹的起端，将该肌腹翻向外下，然后修洁下颌舌骨肌，并沿正中线及舌骨体切断该肌的附着点，将下颌舌骨肌翻向上，显露舌骨舌肌，并在该肌表面寻认舌下神经．沿舌下神经向后上方追踪，试寻颈袢上根。
（3）在舌骨大角上方与舌下神经之间，寻找舌动脉及其伴行静脉，该动脉由舌骨舌肌后缘潜入其深面．在下颌下腺深部的前缘、舌骨舌肌表面寻找下颌下腺管．并寻认舌神经及其下方的下颌下神经节．舌神经先位于该管的后上方，而后向前经该管的外侧，钩绕该管至其内侧，分布于舌。
思考题：
一、名词解释 神经点
二、简答题 皮支在何处较为集中？各支走行方向如何？
第二节 解剖舌骨下区和胸锁乳突肌区、颈外侧区及颈根部
一、解剖舌骨下区和胸锁乳突肌区的深层结构
舌骨下区是指两侧胸锁乳突肌前缘之间，舌骨以下的区域．该区除含舌骨下肌群、甲状腺、喉、气管颈部和咽、食管颈部等器官外，在气管及食管两侧，尚有颈动脉鞘及其周围的颈外侧深淋巴结、颈袢及颈袢上根等．为了阐明上述器官的所在位置，在做深层解剖之前，需要观察此区所辖的肌三角与颈动脉三角的范围。
图2－3 颈动脉三角内容
1、首先剥除胸锁乳突肌表面的颈(深)筋膜浅层至其后缘为止．在剥除筋膜时，注意保留颈丛诸皮支及颈外静脉。
2、检查肌三角、颈动脉三角及胸锁乳突肌区的范围(见图2一3)：可见肌三角由颈前正中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成．颈动脉三角由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成．胸锁乳突肌区为该肌所覆盖的部位。
3、切断胸锁乳突肌的起端，向上边分离边翻起此肌．翻至其上l／3的深面时，应找出进入该肌的副神经外支和胸锁乳突肌动脉；同时注意勿损伤其深部的肩胛舌骨肌中间腱．在保留副神经外支及颈丛诸皮支的前提下，将该肌翻至止点处。
4、解剖颈动脉三角及胸锁乳突肌的内容
1) 沿颈内静脉及颈动脉鞘的周围，检查颈外侧深淋巴结群，并以肩胛舌骨肌中间腱为界分为上、下两群，位于该腱上方者为颈外侧上深淋巴结(颈外侧深淋巴结上群)，下方者为颈外侧下深淋巴结(颈外侧深淋巴结下群)；观察后将前者清除掉，以显露颈动脉鞘，后者待解剖颈根部时再作处理。
2) 沿着在肌三角内已经找到的颈袢分支，向上追寻颈袢，注意观察颈袢的高度，一般多位于肩胛舌骨中间腱的上缘附近，在颈内静脉的后内侧或前外侧．再由颈袢向上迫寻来自舌下神经的颈袢上根(舌下神经降支)及来自颈丛第2、3颈神经的颈袢下根。
3) 纵向切开颈动脉鞘，显露颈内静脉、颈内动脉和颈总动脉。注意在颈动脉鞘内，颈内静脉位于颈总动脉和颈内动脉的外侧。向上修洁颈总动脉，约平甲状软骨上缘处，可见颈总动脉可分为颈内动脉和颈外动脉(图2—4)。颈外动脉初居颈内动脉的前内侧，后转至其外侧。在此分叉处，注意观察颈总动脉末端和颈内动脉起始部，管壁向外膨大形成的颈动脉窦。
4) 在颈动脉三角内，修洁颈外动脉及其分支；在颈外动脉起始部或颈总动脉末端的前壁上，找出甲状腺上动脉，并向前下方追踪至甲状腺侧叶上极．随后，沿着颈外动脉的前壁．在甲状腺上动脉起点处的稍上方，依次剥寻出舌动脉和面动脉；并追踪至二腹肌后腹的深面为止。
图2—4 颈前外侧部深层结构
5) 在颈动脉三角的上部，寻找汇入颈内静脉的面静脉．并于二腹肌后腹的下缘附近，在颈内动、静脉之间寻认舌下神经，追踪其至下颌下三角内．并沿颈袢上根向上追寻至舌下神经，观察颈袢上根与舌下神经的关系。
6) 将颈总动脉和颈内静脉分别向内、外侧拉开，在两条血管的后方。找出迷走神经。并沿着在颈动脉三角中已经解剖出的喉上神经，试向上追寻至其由迷走神经分出处为止。若因其发出位置较高而难以解剖，应适可而止。
7) 清除已解剖过的颈动脉鞘。在前斜角肌表面的颈(深)筋膜椎前层(椎前筋膜)深面。寻找自颈丛发出的膈神经．该神经由前斜角肌外缘的上份穿出，沿该肌表面向下降．在此，只要求找到膈神经，不必向下追踪。
8) 向外牵拉颈部大血管及迷走神经。于颈椎体的两侧，颈(深)筋膜椎前层的深面，修洁颈交感干。在平第6颈椎高度，寻找颈中神经节，该节较小或不明显。由此向上，沿交感干节间支追寻颈上神经节，该节位置较高，在平第2~3颈椎横突的前方。颈下神经节多与第1胸神经节融合成为颈胸(星状)神经节，因位置过低(在第1肋颈前方)，故暂不追寻。在剥离上述两神经节时，可以试寻发自神经节的心支。
4、解剖肌三角的内容
1) 在颈前静脉上端，切断该静脉翻向下，再修洁舌骨下肌群诸肌。在修洁筋膜时，注意在各肌下份外侧缘的筋膜中，寻找由颈袢发出至各肌的神经，并向上追寻颈袢(在此暂不必辨认颈袢的组成)。清除舌骨下肌群的筋膜后．在胸骨柄上缘处切断胸骨舌骨肌，连同其肌支向上翻转至舌骨；再修洁其深面的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，并于胸骨甲状肌的下端切断该肌，亦连同其肌支向上翻转至甲状软骨。
2) 检查甲状腺及气管颈部表面的颈(深)筋膜中层，即气管前层(内脏筋膜)；观察该筋膜包裹甲状腺形成的甲状腺鞘，即假被膜(囊)。并观察甲状腺左、右侧叶的形状及峡的位置；在峡的上方，有时向上延伸一锥状叶。
3) 剥寻甲状腺周围的血管和神经(图I一4)；①在甲状腺侧叶的上极附近，剥寻甲状腺上动、静脉，并在其内后方，找出与其伴行的喉上神经外支，注意观察外支离开该动脉处距甲状腺上极的距离。进一步沿甲状腺上动脉向上寻找喉上动脉及与其伴行的喉上神经内支，并追踪至穿人甲状舌骨膜处；②在甲状腺峡下方的气管前间隙内，寻找甲状腺最下动脉(可能缺如)、及由甲状腺下静脉互相吻合形成的静脉丛：③在甲状腺侧叶外侧缘的中份，找出甲状腺中静脉，追踪至颈内静脉，观察后切断．然后将甲状腺侧叶翻向内侧，显露甲状腺侧叶后面，在腺的下极附近寻找甲状腺下动脉；该动脉从甲状腺侧叶后面进入腺体。这时，应在环甲关节后方或在食管与气管颈部之间侧方的旁沟内，找出喉返神经。注意观察左、右侧喉返神经在行程上的区别及其与甲状腺下动脉的交叉关系。
4) 在甲状腺前面切开甲状腺假被膜(囊)，翻开观察被覆于甲状腺实质表面的纤维囊(真被膜)，并注意假被膜(囊)在甲状腺侧叶后方逐渐增厚，附于喉软骨和上位气管软骨上形成甲状腺悬韧带．在甲状腺的假被膜(囊)内。甲状腺侧叶后面上、下部的结缔组织中，试寻找甲状旁腺．若找不到，可能该腺被包埋在甲状腺实质内。
二、解剖颈外侧区及颈根部
颈外侧区(或颈后三角)的境界：前界为胸锁乳突肌的后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨中1／3段．此区因有肩胛舌骨肌下腹斜越其间，故颈外侧区又分为上方较大范围的枕三角(肩胛舌骨肌斜方肌三角)和下方小范围的锁骨上三角
(肩胛舌骨肌锁骨三角)(图I一17)。锁骨上三角为邻接颈根部的结构(颈根部是颈胸区和颈腋区结构的统称。其前界是胸骨柄，后界为第1胸椎体，两侧为第1肋)，为了解剖操作方便，将颈根部的结构在这里一起叙述。
图2－5 枕三角的内容
1、将胸锁乳突肌、颈阔肌和颈丛皮支摆回原位，观察颈外侧区的范围及其被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和锁骨上大窝的情况。枕三角由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹围成。注直观察颈(深)筋膜浅层(封套筋膜)续于胸锁乳突肌和斜方肌之间。锁骨上大窝由肩胛舌骨肌下腹、胸锁乳突肌下份的后缘和锁骨中份围成。
2、在枕三角内，于胸锁乳突肌后缘上、中1／3交界处，向外下方斜行至斜方肌前缘中、下1／3交界处的范围内，在颈(深)筋膜浅层的深面寻找副神经外支和第3、4颈神经至斜方肌的分支，并注意观察沿副神经外支排列的副神经周围淋巴结。
3、解剖颈丛，将颈内静脉和颈总动脉拉向内侧，清出颈丛各根及颈丛分支。颈丛深面为肩胛提肌和中斜角肌，颈丛下方为前斜角肌。追踪颈丛发出的膈神经，该神经从前斜角肌上份的外侧缘，向内下沿前斜角肌表面下降入胸腔。
4、解剖臂丛及其分支，在前斜角肌外侧解剖臂丛的干（上、中、下干）。沿三干向内侧，追踪臂丛的5个根（第五颈神经~胸一神经的前支）。臂丛向外下，斜经锁骨上三角深部和锁骨后方进入腋窝。如腋腔结构已解剖，则可沿各干向腋腔方向追寻和辨认臂丛组成的完整情况。然后，进一步由臂丛的上干或上干的后股追寻肩胛上神经；由第五颈神经根追寻肩胛背神经，该神经穿中斜角肌到颈外侧区。以上二神经因向后分布至肩胛部，故在肩背部解剖时再继续追寻。此外，沿臂丛和中斜角肌之间寻找来自第5、6、7颈神经根的胸长神经，该神经由第1肋外侧跨越前锯肌上缘进入腋腔。
5、解剖锁骨上三角，首先锯除锁骨。先离断胸锁关节，再在锁骨的中、外1／3交界处用锯横断锁骨，取下其内2／3段．注意在取锁骨时，须紧贴锁骨后面剥离锁骨下肌，以保护探部的血管和神经。
6、在左颈根部，于颈内静脉末端后方或在静脉角处，仔细寻找胸导管颈部，该都胸导管经颈动脉鞘后方，再折向前下，跨越左锁骨下动脉前方注入静脉角，其管壁呈串珠状，直径为l~5mm，很象小静脉。在右颈根都的静脉角附近，仔细辨认右淋巴导管，其管长约lcm(图I--28)，但有时缺如。在寻找胸导管末段和右淋巴导管的同时，注意辨认左、右颈干、锁骨下干和支气管纵隔干。
7、在颈根部切开颈动脉鞘，修洁颈内静脉和颈总动脉，井向下追踪位于两者之间的迷走神经．注意右迷走神经经颈内静脉之后，锁骨下动脉第l段之前进入胸腔，并尽可能寻认由此发出的右喉返神经；左迷走神经经左颈总动脉和左锁骨下动脉之间进入胸腔。此外，在左颈根部，注意保护横过颈内静脉和颈总动脉后方的胸导管颈部，井向内下追踪其至椎动、静脉之前方，出胸廓上口处为止。
8、修洁锁骨下静脉，观察其毗邻关系。静脉的前方为锁骨，注意两者之间有锁骨下肌相隔：下方紧贴第l肋，后方与前斜角肌下端、膈神经和胸膜顶相邻；后上方为锁骨下动脉及臂丛．然后，沿锁骨下静脉向内追踪其至胸膜顶的前方(约在锁骨内侧端的后方)，观察其与颈内静脉合成头臂静脉及形成静脉角的情况。将已取下的锁骨放回原位，观察锁骨下静脉的体表投影关系(见本节主要内容)。
8、在前斜角肌表面复查巳找到的膈神经，并找寻和修洁起自甲状颈干或锁骨下动脉的颈横动脉、肩胛上动脉以及其伴行静脉．寻颈横动脉周围，寻认锁骨上淋巴结．淋巴结和静脉(结扎后)可切除。解剖过程中应注意动脉发起点的变异。
9、在头臂静脉起始处。结扎并切断该静脉，然后将锁骨下静脉及颈内静脉翻向上(注意保护胸导管和右淋巴导管)，显露经过斜角肌间隙的锁骨下动脉和臂丛等(图I一28)．
1) 在前斜角肌内侧，修洁锁骨下动脉第1段及其分支，注童该段动脉的毗邻．在两侧，于动脉的前方，右侧有右迷走神经，左侧有左膈神经下行入胸腔，在动脉的前下方，有锁骨下静脉与其伴行，动脉的后方为胸膜顶，在该段动脉的上缘，由内侧向外侧依次寻找椎动脉和甲状颈干；在下缘与椎动脉起点相对处找出胸廓内动脉；并在动脉后方寻找由其后壁发出的肋颈干。自甲状颈干向上追寻甲状腺下动脉，向外侧追寻颈横动脉和肩胛上动脉，并注意其周围的淋巴结。
图2—6斜角肌间隙及肋锁斜角肌三角内结构
2）在前斜角肌的外侧，修洁锁骨下动脉第3段，有时此段可发出颈横动脉或肩胛上动脉。被前斜角肌覆盖的一段为第2段，注意臂丛的下干位于该段动脉的后方。
10、观察椎动脉三角及其内容。首先观察三角的范围：内侧界为颈长肌外侧缘，外侧界为前斜角肌内侧缘，下界为锁骨下动脉第l段，后壁为第7颈椎横突、第l肋骨颈和第8颈神经前支．再查认三角内的结构，如椎动、静脉和胸膜顶，井在椎动脉的后方，第l肋颈附近找到颈交感干的颈下神经节或颈胸(星状)神经节。
思考题：
一、名词解释
1、囊鞘间隙 2、颈动脉三角 3、封套筋膜 4、臂丛
二、简答题
1、甲状腺的位置，毗邻和血管供应？作甲状腺大部切除，由浅入深要经过哪些层次？结扎甲状腺血管时应注意什么问题？
2、颈段气管前面由浅入深有哪些结构？作低位气管切开术时应注意些什么？并可能损伤哪些结构？
3、何谓颈动脉鞘？其内容排列关系如何？
4、何谓喉返神经三角？有何临床意义？
5、臂丛锁骨上入路的进针部位及注意事项如何？
6、简述椎动脉三角的境界和内容
第三章 胸 部
胸部的解剖操作
[目的意义] 通过解剖，加强胸部的理论联系实际。
[实验要求] 解剖胸壁注意其层次性及浅层的血管和神经以及肋间血管、神经；探察胸膜境界、胸膜隐窝和肺韧带；垂直切断肺根和肺韧带，取出肺，观察肺根内结构和排列次序；观察纵隔左右侧面的结构及其排列；解剖纵隔并观察其内结构，探察心包窦。
[实验学时] 6学时
第一节 胸 壁
一、尸位和皮肤切口
尸体仰卧，背部垫高，由于胸前外侧壁皮肤较薄，为避免损伤深层结构，切皮时应浅些。具体切口如下(图4一1)：①沿胸部前正中线，自胸骨柄上缘向下至剑突做一纵切口：②自纵切口上端向外侧沿锁骨切至肩峰；③自纵切口下端向外下沿肋弓下缘切至腋后线稍后方：④自纵切口下端向外上方切至乳晕．环绕乳晕(如为女尸则环绕乳房)，继续向外上方切至腋前襞上部．在此折转沿臂内侧面向下切至臂上、中1／3交界处，然后折转向外侧，环切臂部皮肤至臂外侧缘。
图—1胸前外侧壁皮肤切口
二、解剖胸壁
1、翻开皮肤 沿皮肤切口，将上内、下外两片皮瓣分别翻向外侧，上内侧片挺至臂背侧，下外侧片连同腋窝皮肤一起尽可能翻至腋后襞稍后处，显露出此区的浅筋膜。
2、除去浅筋膜，寻找皮神经此部浅筋膜内含有第2~ 7肋间神经的前皮支和外侧皮支，以及锁骨上神经的末梢支，可对照图N一2所示，略加观察。
(1) 沿胸骨外侧缘1—2cm处。切开浅筋膜，逐渐向外侧剥离并翻开．可见到肋间神经前皮支伴随胸廓内动脉穿支，穿出肋间隙前郁．在女性．在第3～6肋间隙的穿支分布于乳房。
(2) 沿腋中线附近，胸大肌下缘稍后方，切开浅筋膜，并翻向前，可见到肋间神经外侧皮支穿出肋间隙外侧部，其中第2肋间神经的外侧皮支还发支走向外侧，经腋窝皮下至臂内侧部上份的皮肤，此即肋间臂神经。略加追踪。
(3) 除去所有的浅筋膜．显露胸前外侧壁的深筋膜．如为女尸，可将乳房从深筋膜表面剥下，保存待用。有关乳房结构，在胸部解剖时观察示教标本（并参阅第五版局解教科书第三章、第二节）。
3、找出头静脉，并切断胸大肌和三角肌起始部的前部。
（1）沿三角肌胸大肌间沟切开深筋膜，找到头静脉末段，向近侧修洁至锁骨下窝处．细心剥离。可见此沟内还有胸肩峰动脉的三角肌支经过。并常见2—3个淋巴结沿头静脉末段排列。在锁骨下窝处不宜深剥，以免损伤此处的锁胸筋膜及其深面的结构。
(2) 将三角肌前部表面的深筋膜翻向外侧，修洁该肌前部．将三角肌起端前部切断翻向外后方。
(3) 将胸大肌表面的深筋膜翻向内侧，尽可能完全暴露胸大肌。
(4) 沿锁骨内侧半下缘切断胸大肌锁骨部，再沿胸骨外侧缘2~3cm处纵行切断并在腹直肌鞘上方呈弧形切断胸大肌胸肋部和腹部，将该肌翻向外侧。翻开时可见胸肩峰血管和胸外侧神经一起穿过胸小肌上缘的锁胸筋膜进入胸大肌深面。将胸大肌再向外翻，还可见到胸内侧神经的分支穿出胸小肌表面进入胸大肌。将胸大肌充分翻向外侧，至其抵止处。如果进入胸大肌的神经和血管妨碍翻开可予以切断，修洁和充分游离胸大肌抵止腱。
图3—2 胸腹壁肌层浅测面
4、解剖锁胸筋膜，切断胸小肌起始都，暴露腋腔。
(1) 解剖锁胸筋膜 在锁骨及其下方的锁骨下肌以下、胸小肌上缘以上、喙突内侧、胸大肌深面的深筋膜(深层)，即为锁胸筋膜。细心剥离此筋膜，可见有胸肩峰血管、胸外侧神经和头静脉穿过，还可见到该筋膜与深面的腋鞘以及位于鞘深面的腋静脉紧密结合。保留穿过锁胸筋膜的各结构，除去该筋膜，显露腋鞘及其包被的腋血管和臂丛(图4一3)。
（2）修洁胸小肌，并在胸小肌自第3~5肋起始端的稍上方切断该肌，将其翻向外上方。游离至其抵止的喙突处，打开腋腔前壁。翻开时可将进入该肌的胸内侧神经及其伴行血管充分游离，予以保留。
(3) 细心剥除腋腔底部的腋筋膜和疏松结缔组织，并注意观察埋藏于腋腔中央疏松结缔组织内的中央淋巴结，在可能条件下保留经过此处的肋间臂神经。
5、修洁前锯肌的起始肌齿，分清与其相互交错的腹外斜肌的起始肌齿。
6、将前锯肌的起点自肋骨上剥离下来并翻向外侧至腋中线，操作时应注意保护在前锯肌表面下降的胸长神经和胸外侧血管。再将腹外斜肌的起始肌齿钝性剥离下来，充分显露肋骨和肋间外肌。
7、选择较宽的第4或第5肋间隙，观察肋间外肌的纤维方向，可见其自后上方斜向下方，至肋间隙前部，肋软骨之间移行为肋间外膜．透过肋间外膜可见其深面的肋间内肌．然后在胸前外侧壁的中部，沿第4或第5肋骨下缘用刀尖划开一小段肋间外肌，将肌整片向下翻转，观察肋间内肌，其纤维方向自后下方斜向前上方，适与肋间外肌的纤维方向交叉。
8、以镊子轻拉巳暴露的肋间神经外侧皮支，循其走向沿肋骨下缘用刀尖划开肋间内肌，在其深面追寻肋间神经，并观察位于肋间神经上方的肋间后动脉、肋间后静脉的本干。注意三者的排列关系。再沿肋间神经向前追踪，可见其终支为前皮支，在胸骨外侧穿过肋间内肌和肋间外膜，分布于胸前外侧壁内侧部的皮肤。于同一肋间隙内，沿下位肋骨上缘寻认肋间后动脉的侧副支，可见其与胸廓内动脉的肋间前支相吻台。
9、观察乳房结构的示教标本，详见本节主要内容。
图3－3 胸腹壁肌间浅层
思考题：
一、名词解释 1、Cooper韧带 2、胸骨角 3、锁胸筋膜
二、简答题
1、乳房的淋巴回流途径？
2、在锁骨中线第三肋间隙进入胸膜腔，手术入路需依次经过哪些层次？
3、肋间后血管和神经在肋间隙行程如何？
第二节 胸 腔
一、开 胸
1、由于上节课已经充分暴露胸壁，这节课可直接沿腋前、后线之间，自上而下将第l至第9肋间隙的肋间肌逐一剔除，伸入手指尽可能的将贴附于胸前外侧壁内面的壁胸膜推开。
2、将两侧胸锁关节离断，向外牵拉锁骨，或将锁骨中份锯断(若颈部操作中已将锁骨锯除，此步可略)。
3、使用肋骨剪沿腋前、后线之间，自下而上逐渐向前上方依次前断第2～10肋骨。在前斜角肌附着处内侧剪断第l肋。查认在颈部操作时已切断的胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和胸锁乳突肌．用手指或刀柄伸入胸骨柄后方分离结缔组织，于第1肋间隙处寻找并切断两侧的胸廓内血管。用力从上方将胸前外侧壁掀起，边掀边用手钝性剥离壁胸膜，将胸前外侧壁翻向下方。
4、在翻开的胸前外侧壁内面观察胸横肌。沿胸骨两侧循胸廓内血管的走行切开胸内筋膜和胸横肌。修洁胸廓内动脉本干及其伴行静脉，并追踪其至第6肋间隙高度分为肌膈动脉和腹壁上动脉两终支为止。
二、探查胸膜腔
1、探查胸膜顶，用手探查并体会脏胸膜和壁胸膜的肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜。然后两手分别放在胸膜顶的上、下面，观察胸膜顶在颈部的体表投影。
2、探查胸膜前界和下界，剥除上纵隔前部的胸腺或胸腺剩件，观察胸膜顶和左、右胸膜前界的位置用镊子小心分离两侧壁胸膜的前界，可见两侧壁胸膜前界均起自胸膜顶，经胸锁关节后方向内下方斜行至第2胸肋关节处。两侧靠拢并垂直向下。侧在第6胸肋关节处转为下界。左侧在第4胸肋关节水平转向左下方，呈弓状沿胸骨左缘外侧约2.5cm处向下斜行，至第6助软骨中点处移行为下界。在胸骨体下半左侧及左侧第4、5肋间隙前份的后方，心包表面无壁胸膜。直接与胸前壁相贴，称为心包裸区。
3、探查肋膈隐窝和肺韧带，在第2～6肋高度之间将肋胸膜做工字形切口，打开胸膜腔。手伸入胸膜腔内向上、下方探查，以确认胸膜顶、肋膈隐窝(肋膈窦)和胸膜下界、肋纵隔隐窝(肋纵隔窦)和胸膜前界。肋膈隐窝是肋胸膜反折为膈胸膜所形成的间隙，用手指伸入此隐窝内，从剑突后方起，沿肋弓后方两侧探查，直至脊柱两旁．肋纵隔隐窝是肋胸膜在胸骨后面向后反折成纵隔胸膜所形成的间隙，左侧大于右侧将肺根下方的肺前缘掰向外侧，可见在肺根下方有由脏胸膜反折成纵隔胸膜所形成的一纵行双层胸膜皱襞，称为肺韧带。
图3－4 胸膜和纵隔浅层
三、解剖肺脏
1、取肺之前先观察肺的位置、体表投影及其与心包的关系。确认肺尖突入胸膜顶及其和锁骨的关系，探查肺底和膈及肝的位置关系（如图5－1）。
2、取肺 平肺门处切断肺根和肺韧带后取出左、右肺。切断肺根时应尽量靠近肺门，防止损坏纵隔结构，但亦不要损伤肺组织。取出肺，放在瓷盘内，待后观察和解剖。
3、先在纵隔两侧肺根的断端上观察肺根与周围结构的毗邻关系。在左肺根的前下方有心包，膈神经和心包膈血管经肺根前方下行，迷走神经在肺根后方下行。左喉返神经绕主动脉弓或动脉韧带的主动脉端上行。肺根后方有
3、观察左、右肺的外形和分叶 肺呈圆锥形，有l底(膈面)1尖。肺分肋面和内侧面，并有前、后、下3缘。肺的前缘税利，右肺前缘近于垂直，而左肺前缘有心切羞，肺的后缘圆钝：下缘是肋面与底交界处，也较锐利．左肺被斜裂分为上、下两叶，右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。可将手伸入肺裂内体会脏胸膜折入肺裂的情况，并注意观察肺裂常不完整，因而肺叶不能完全分开。
4、在肺内侧面的肺门处找出肺根内诸结构及其下方的肺韧带，井观察和领会脏胸膜纵隔胸膜的反折关系。
5、用镊子钝性剥离并观察组成肺根各结构之间的毗邻关系 在肺根后方剖出主支气管，其管壁内有半环状的支气管软骨，有一定硬度，挤压肺时可见从管的断端冒出泡沫。主支气管在肺门处分为肺叶支气管(第2级支气管)，右肺3支，左肺2支．如果离断肺根过于靠近肺门一侧时，便可剖出肺叶支气管的断端．肺叶支气管进入肺叶的部位即第2肺门在主支气管前上方剖出的血管是肺动脉．但在右肺，肺动脉的上方有右肺上叶支气管，又叫动脉上支气管．在主支气管和肺动脉前下方剖出的血管为上肺静脉，在它们的后下方，靠近肺韧带处剖出的为下肺静脉，两者的管壁均比肺动脉略薄．在主支气管的后面和下方仔细寻找，可找到1—2支细小的支气管血管。此外，在肺门各管道的周围尚能找到数个黑色或灰褐色的支气管肺门淋巴结。在肺根的前、后用镊子可分离出吻合成丛状的神经细束，此即肺前、后丛，这些神经细束和结缔组织织较难区分。
图3－5 肺根结构
6、解剖肺段支气管，观察肺段 用钝头镊子沿着肺叶支气管剥出肺段支气管，用止血钳夹住该支气管，并在其远侧用刀切一小口，再用大号不带头的注射器插入切口内，徐徐注入空气或水，可见部分肺叶表面膨隆，该部便是此肺段支气管所属的肺组织，总称肿段。观察1—2个肺段即可，解剖肺段支气管时，要注意观察进入肺段的肺动脉与支气管的伴行关系．肺段的静脉行于肺段之间，故肺段的静脉可做为肺段的分界标志。如有示教的解剖和铸型标本，可对照观察。
四、解剖纵隔
1、在上胸膜间区内钝性剥离胸膜和结缔组织，寻认胸腺或胸腺剩件。修洁左，右头臂静脉，可见其在右侧第1胸肋结合处汇合成上腔静脉，观察奇静脉弓跨越右肺根上方汇入上腔静脉的位置。查认头臂静脉的主要属支：椎静脉、胸廓内静脉、甲状腺下静脉、肋间最上静脉等。
2、在上腔静脉左侧修洁升主动脉的心包外段，及自右前方弯向左后方的主动脉弓和其3大发支——头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，追踪主脉弓至第4胸椎左侧移行为胸主动脉处。查看并修洁连于主动脉弓末段与左肺动脉起始处之间的动脉韧带，以及由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉共同围成的动脉导管三角，动脉韧带即位于此三角内。
3、仔细寻认经主动脉弓左前方下降的左膈神经和左迷走神经，注意此两神经在主动脉弓上方相互交又的情况。左膈神经继续经左肺根前面，伴左心包膈血管贴心包左侧壁分布亍膈．左迷走神经在左颈叫动脉与左锁骨下动脉之间下降，在主动脉弓下缘处发出左喉返神经，该神经自动脉韧带左侧绕主动脉弓向上后方行．左迷走神经本干经左肺根后方下行至食管胸部左前方，沿途分支参与组成左肺前、后丛和食管丛。
4、修洁右膈神经和右迷走神经 右膈神经从右锁骨下动、静脉之间进入胸腔，沿右头臂静脉及上腔静脉外侧，向下经右肺根前方，伴右心包膈血管贴心包右侧壁下行至膈。
在右锁骨下动、静脉之间分离出右迷走神经，可见其向下贴在气管胸部的右侧，于右头臂静脉和上腔静脉的后内侧下行，并沿奇静脉内侧、经右肺根后方至食管胸部右后方，沿途分支参与形成右肺前丛、右肺后丛和食管丛。在右锁骨下动脉下方，找出由右迷走神经发出的右喉返神经，追踪该神经绕右锁骨下动脉下缘走向左后上方为止。
5、在左头臂静脉汇入上腔静脉处将其结扎、切断，并翻向左上方，若做颈部时已将此静脉在起始处切断，则不宜再做此一步骤。将头臂干和左颈总动脉分别拉向外侧，向下追踪、修洁气管胸部，可见其在胸骨角平面分为左、右主支气管。在修洁气管胸部和主支气管时，可见气管胸部两侧，气管杈上、下方及主支气管周围有气管旁淋巴结和气管支气管淋巴结，观察后可将其剔除。
6、分别沿左、右膈神经的前方，在心包前壁上各做一纵行切口。上端至大血管根部。下端至距膈约2cm处，再在两纵切口下端之间做一横切口，向上翻开心包前壁。观察心包腔。心包前壁与下壁之间的隐窝称心包前下窦．以左手示指经升主动脉与上腔静脉之间向左插入，手指可从肺动脉干和左心房之间露出，手指通过的向隙称为心包横窦。提起心尖，将心向上方翻起，将手指伸入心后面，探查位于左心房后方和左、右肺静脉根部之间与下腔静脉左侧和心包壁之间的间隙，此间隙称心包斜窦。于心包后壁开一小窗，验证其与食管胸部和迷走神经的毗邻关系。
7、在纵隔左侧面，修洁胸主动脉及其发出的肋间后动脉．可见胸主动脉自第4胸椎下缘左侧走向右下，于第9胸椎前方经食管胸部后方与食管交又，然后在第12胸椎高度穿膈的主动脉裂孔入腹腔，在脊柱左侧寻认副半奇静脉和半奇静脉，并观察其走行、相互吻合及注入奇静脉的位置。
8、在纵隔右侧面的后方，将食管胸部下段推向左上方，于奇挣脉和胸主动脉之间寻找管壁菲薄的胸导管下段。沿胸导管向上，查认其行程及毗邻关系。注意其在第4、5胸椎之间处自食管胸部后方从右侧斜向左侧，而后沿食管胸部左缘与左侧胸膜之间上行至颈根部。
9、在脊柱右侧修洁奇静脉，查看其沿脊柱右前方上行，在平第4胸椎处折向前。形成奇静脉弓，跨越右肺根上方注入上腔静脉的情况。
10、从上向下剥离食管胸部，检查食管与胸膜，气管、左主支气管、胸主动脉及心包的毗邻关系，并追踪至膈的食管裂孔处。观察自气管叉以下在食管胸部表面由迷走神经和交感神经形成的食管丛。
11、进一步剔除脊柱两旁的结缔组织，剖出两侧胸交感干。观察胸交感干神经节及交通支与肋间神经相连的情况。寻认自第5~9胸交感干神经节发出的分支所组成的内脏大神经，第l0~
12胸交感干神经节分支组成的内脏小神经。
12、观察，解剖心(可采用离体心进行观察)
(1) 从根部横断升主动脉、肺动脉干及上、下腔静脉，切断4条肺静脉及与心相连的部分心包，取出心。剔除前、后室间沟和冠状沟内的脂肪组织，修洁左、右冠状动脉及其主要分支。右冠状动脉发自主动脉右窦，经右心耳与肺动脉干之间进入冠状沟，主干延伸至房室交点处，分为后室间支和左室后支两终支。主要分支有动脉圆椎支、右缘支、窦房结支、房室结支和室间隔支。左冠状动脉发自主动脉左窦，经左心耳与肺动脉干之间进入冠状沟，立即分为前室间支和旋支。自前室间支发出动脉圆锥支和室间隔支，并发支至左、右心室前壁，旋支发出左缘支和窦房结支。在冠状沟后部寻认冠状窦。
(2) 自右心耳尖处开始，沿右心房上缘切至上腔静脉下端处，再循冠状沟向右切至下腔静脉处，翻开右心房前壁。观察界嵴、梳状肌，上腔静脉口和下腔静脉口。于房间隔下1／3部可见卵圆窝。寻认位于下腔静脉口左前方的右房室口以及位于两者之间的冠状窦口。
(3) 自心右缘开始，沿冠状沟下方向左切至前室间沟右侧，转而沿前室间沟右侧向下切至心下缘处，向右翻开右心室前壁。观察动脉圆锥、室上嵴、肺动脉瓣，右房室瓣(三尖瓣)、乳头肌、腱索、肉柱等结构。
(4) 在左、右肺静脉之间做垂直切口，再沿冠状沟上方做横切口，将左心房后壁翻向上方显露左心房腔。观察肺静脉口、梳状肌和左房室口。
(5) 自心尖左侧开始，分别沿前、后室间沟左侧向上切至冠状沟，将左心室掰开。观察左心室的内部结构：主动脉前庭、主动脉瓣、左房室瓣(二尖瓣)、乳头肌、腱索、肉柱等。
图3－6 纵隔深层
思考题：
一、名词解释 1、心包横窦 2、动脉导管三角 3、心包裸区 4、肋膈隐窝
1、何谓纵隔？
2、主动脉弓的毗邻？
3、肺根内容结构的位置关系如何?
2、 简述胸导管的起止、走行、分支和分布。
3、 试述左、右肺根内的结构、排列关系及毗邻。
第 四 章 腹 部
腹部的解剖操作
[目的意义] 通过解剖,加强腹部知识的记忆和应用。
[实验要求] 解剖浅筋膜，辨认其层次并分离出浅血管和皮神经；腹股沟区结构及内容要求重点解剖；剖查腹直肌鞘，观察腹直肌；打开腹膜腔，观察并比较腹膜及腹膜腔的境界；探察肝、胃、脾及十二指肠韧带；观察肠系膜；探察膈下间隙；解剖胃、胰、脾和十二指肠的血管和神经；解剖肝门结构；区分各段肠管；解剖肠系膜上、下动静脉；解剖腹后壁的血管和神经；解剖肾脏及周围结构；
[实验学时] 11学时
第一节 腹前外侧壁
一、尸位与皮肤切口
尸体仰卧、皮肤切口如下：（如图 0—5）①从剑突向下绕脐两侧至耻骨联合纵行切开皮肤。②从纵切口下端沿腹股沟经髂前上嵴，再循髂嵴至腋后线延长线处切开皮肤(此切口宜浅)。
二、解剖浅筋膜
1、翻皮 完成以上切口后，将两侧整块皮瓣向外侧剥离翻转，直至腋后线延长线处。显露浅筋膜。
2、寻找并观察腹壁的浅血管 在下腹部浅筋膜的浅、深两层之间找出腹壁的浅血管。于髂前上棘与耻骨结节的连线中心下方1.5cm附近，找出起自股动脉的两条浅动脉；即沿连线下方行向外上方的是旋髂浅动脉，观察其行程和分布；垂直上行至脐平面附近的是腹壁浅动脉，观察其行程、分支和分布。这些浅动脉外侧l～2cm范围内，在浅筋膜浅层中找出同名的浅静脉。可不必追踪它们回流至大隐静脉处。如为静脉，内多有凝血块。在脐周看到的静脉为脐周静脉网，它向上汇合成胸腹壁静脉，向下与腹壁浅静脉连接，注入大隐静脉。
3、辨认Camper筋膜和Scarpa筋膜 于髂前上棘平面作一水平切口，长约10cm或至前正中线．深度至腹外斜肌腱膜浅面为度，用刀柄钝性剥离，可看到浅层为富含脂肪组织的Camper筋膜，深层为富含弹性纤维的膜性组织，称scarpa筋膜。
自水平切口往下将手指伸入浅筋膜深层与腹前外侧壁的肌层之间，注意探查Scarpa筋膜的附着点。手指向内侧轻轻推进，至(腹)白线附近，并探明其内侧附着处。将手指向下方伸入。一直到腹股沟韧带下方1．5cm左右受阻，探明其下方外侧大部分附着于阔筋膜的位置。然后用手指从耻骨嵴前面的腹股沟管浅环内侧伸向下方，手指得以顺利地通过此处直达阴囊肉膜的深面，说明在此处浅筋膜没有附着，而与阴囊的肉膜及浅会阴筋膜(Colics筋膜)相延续(参阅主要内容)。
4、找出肋间神经和肋同后血管的前皮支及外侧皮支 自剑突水平切开浅筋膜向后至腋后线处，于髂前上棘水平切口的内侧端至剑突(或前正中线)作一垂直切口，切断浅筋膜，将其全层向外侧翻转，当翻转腹直肌鞘前面的浅筋膜时，找出穿过腹直肌鞘浅出的一组肋间神经和肋间后血管的前皮支。在腋中线延线附近的浅筋膜内，找出下5对肋间神经、肋下神经和第1腰神经前支的外侧皮支和肋间后血管的外侧皮支，它们自上而下呈节段性排列。穿出腹外斜肌至浅筋膜而后分布到皮肤。找出几支即可。
验明以上结构后，切除全部浅筋膜，显露腹壁肌层(尽可能保留神经和血管的分支)。
5、解剖肌层 腹前外侧壁的肌包括两侧的扁肌和中间的腹直肌。
(1) 解剖腹直肌鞘及其内容 先从上向下修洁前正中线上的浅筋膜，显露(腹)白线。观察并对比(腹)白线在脐以上部分与脐以下部分的宽度．辨明(腹)白线两侧腹直肌鞘的范围，注意其外侧缘形成的弧形线即半月线（图6一1）。
1) 解剖腹直肌鞘前层：修洁腹直肌鞘前层表面的浅筋膜，沿一侧腹直肌鞘前层的中线自上而下作纵行切口，自此切口的上下端再横行切开此鞘前层。并向两侧翻转。于剑突至脐之间腹直肌有3～4条腱划紧地与鞘的前层愈着．故翻转鞘瓣时遇到腱划，应用刀尖将它们锐性松解，并注意腱划在耻骨联合上方，注意鞘的前层分成两叶，包被锥状肌。
2) 解剖腹直肌：翻开腹直肌鞘前层后，观察该肌起止情况和肌纤维走向后，用刀柄或手指游离腹直肌内、外侧缘。提起肌的内侧缘，可顺利地将肌拉向外侧，从而确认腹直肌的腱划和鞘的后层并无愈着，显露腹直肌后面的结构较为容易。
图4—1腹前外侧壁结构（肌肉浅层）
3) 解剖腹壁上、下血管：在腹直肌的后面，找出自上而下走行的腹部上动脉及伴行静脉，它们是胸廓内血管的延续；在脐以下，弓状线附近，找出腹壁下血管进入腹直肌鞘处。注意这两条动脉是否有肌外吻合(如不易观察，可于平脐处横断腹直肌，向上、下翻起)。
4) 观察腹直肌鞘后层将腹直肌拉向外侧(也可于一侧横行切断翻向上、下方)，观察腹直肌鞘后层，可见其外侧与腹查肌鞘前层结合形成的半月线。于半月线内侧lcm附近找出穿过腹直肌鞘后层进入腹直肌外后缘的下5对肋间神经、肋下神经和肋间后血管，确定它们的位置与分布范围。在脐以下4~5cm附近，仔细辨认腹直肌鞘后层的游离下缘，此缘称弓状线(半环线)，观察其形态(参阅主要内容)，确认弓状线以下为增厚的腹横筋膜(图v一3)。
(2) 解剖扁肌
1) 解剖腹外斜肌：修沽此肌的表面后，观察腹外斜肌的肌纤维自外上向内下方斜行，仔细辨认腹外斜肌肌腹移行为腱膜处的形态和位置，在髂前上棘与脐的连线以下是否还有肌腹(图V一3)。注意观察腹外斜肌腱膜在到达腹直肌外侧缘处参与形成腹直肌鞘前层并止于(腹)白线的情况(参阅主要)。修洁腱膜下缘，确认附于髂前上棘与耻骨结节之间的腹股沟韧带。
沿腋后线的延长线自肋弓下缘至髂嵴垂直切断腹外斜肌，自此切口的上下端再横行切断此肌至腹直肌外侧缘处，将肌瓣翻向内侧，显露腹内斜肌。
2) 解剖腹内斜肌：沿腹内斜肌纤维的走向修洁其表面的筋膜后，观察腹内斜肌的肌纤维自外下向内上方斜行，至腹直肌外缘附近移行为腱膜，参与形成腹直肌鞘(图6一3)。在距腹外斜肌切口边缘的内侧l~
2cm处切断腹内斜肌，边切边将肌束向前翻转。将肌瓣翻至腹直肌外缘处。在翻转过程中，注意其深面与腹横肌之间有肌纤维或肌束互相交错。并注意勿切断位于其深面的下5对肋间神经、肋下神经及肋间后血管(图6一2)，让它们贴附于腹横肌表面。
3) 解剖腹横肌：沿该肌的肌纤维走向修洁此肌，同时修洁走行于其表面的下5对肋间神经、肋下神经和与其伴行的肋间后血管至腹直肌外侧缘附近，可见腹横肌的肌纤维自后向前横行，至腹直肌外侧缘附近移行为腱膜，参与形成腹直肌鞘后层。注意在外下方找出在髂前上棘附近上行的旋髂深血管的肌支。
5、腹横筋膜、腹膜外筋膜(腹膜外脂肪)和壁腹膜暂不进行解剖。
图4－2 腹前外侧壁的肌肉（深层） 图4－3 腹外斜肌腱膜
三、解剖腹股沟区和阴囊
皮肤及浅筋膜的解剖巳在前一节中完成。
（一） 解剖腹股沟区
1、解剖腹外斜肌腱膜 先修洁腱膜表面的筋膜，观察腱膜纤维走向。在髂前上棘与耻骨结节之间，寻认腹外斜肌腱膜下缘向后上反折增厚形成的腹股沟韧带。在耻骨嵴外上方，找出男性的精索或女性的子宫圆韧带穿出腹外斜肌腱膜处，即腹股沟管浅环所在．剥开精索外筋膜至腹股沟管浅环的边缘。观察浅环的形态，修洁浅环的内侧脚、外侧脚以及位于浅环外上方、连结于两脚之间的脚间纤维。(图4一2、3)。
从腹前外侧壁腹外斜肌的下横切口的内侧端开始，切开腹外斜肌腱膜至耻骨联合(腱膜较薄)，注意勿损伤腹股沟管浅环的内侧脚。向下外翻开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管前壁的大部分，找出腹内斜肌及腹横肌下缘和精索或子宫圆韧带。分离并提起精索，以它为标志，辨认：①腹股沟管即为精索(或子宫圆韧带)所占的部位；②腹股沟管后壁即精索(或子宫圆韧带)后方的腹横筋膜与联合腱；⑧精索(或子宫圆韧带)外侧端的前面有腹内斜肌起始部覆盖。
图4—4腹股沟区的腹外斜肌腱膜和腹内斜肌
2、解剖腹内斜肌和腹横肌的下部 修洁腹内斜肌表面的筋膜，验明起自腹股沟韧带外侧1／2(或2／3)的腹内斜肌下部纤维，在精索上方找出其下缘的纤维与腹横肌下缘的纤维均呈弓状，超过精索(或于宫圆韧带)走向其内后方。提起精索(或于宫圆韧带)，在腹股沟管后壁内侧份观察两肌纤维彼此融合形成腹股沟镰(联合腱)，并绕至精索(或子宫圆韧带)后方，止于耻骨梳内侧份，成为加强腹股沟管后壁的一部分。修洁两肌下缘，观察其发出的部分纤维随精索下行，共同形成提睾肌。
约在髂前上棘内侧2．5cm处，于腹内斜肌表面，找出髂腹下神经，并修洁至其穿出腹外斜肌腱膜处。在腹股沟管内，精索的前上方找出髂腹股沟神经，它随精索穿出腹股沟管浅环。
3、解剖腹横筋膜 沿附着点切开腹内斜肌起始部并向上翻起，用手指将精索游离后，提起精索，观察腹横筋膜。约在腹股沟韧带中点的上方一横指处，腹横筋膜包绕精索呈漏斗状向外突出，随精索下降形成精索内筋膜。此漏斗状突出的开口即腹股沟管深(腹)环。如切开此筋膜可找到输精管、睾丸血管穿过腹股沟管深环(不解剖深环的，不必进行此项解剖)。
4、观察腹股沟管的内容 翻开腹外斜肌腱膜后，在男性标本找出精索，在精索的前上方找到髂腹股沟神经。在女性标本找出子宫圆韧带，观察其出腹股沟管浅环后分散附着的部位。
5、观察腹股沟三角 在腹股沟管深环内侧，分开腹横筋膜至其深面，找出腹壁下血管。此时可看到由腹壁下血管，腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半圆成的三角形区域，即腹殷沟三角，此三角的内侧区正对腹股沟管浅环。
6、确认腹股沟管的前、后、上、下壁及深、浅环
图4－5腹股沟三角（内面观）
(二)解剖阴囊和精索
1、解剖阴囊壁的皮肤及浅筋膜 在阴囊外侧，从腹股沟管浅环处开始到阴囊缝处，纵行切开阴囊的皮肤。浅剥皮肤时注意皮肤与浅筋膜紧密连结成为一层，分离非常困难。观察浅筋膜与腹壁Scarpa筋膜的廷续关系，由于其内含有分散的平滑肌纤维。故又称为肉膜。在中线阴囊缝处，观察由肉膜延伸形成的阴囊中隔，以及它将阴囊分为左、右两腔的情况。向后观察阴囊肉膜与会阴部的浅会阴筋膜(Colles筋膜)相延续的情况。
2、解剖睾丸和精索的被膜
(1) 从精索后面全长纵行切开提睾肌表面的精索外筋膜，细心剥此筋膜。修洁腹内斜肌和腹横肌下缘向下延伸的提睾肌，观察微红色的提睾肌纤维编织成网状并成层。
(2) 切开提睾肌，小心剥离并修洁其深面呈微白色的筋膜，为腹横筋膜包绕精索向下延伸而成的精索内筋膜(以上3层结构也可一并切开观察)。
(3) 切开精索内筋膜，找出一条位子精索后内侧、呈白色的肌性管道，即输精管。输精管上自腹股沟管深环浅出，下至附睾尾处，在其周围可找到伴行的睾丸动脉。在输精管前面可见到盘曲的静脉丛，称为蔓状静脉丛。
(4) 解剖睾丸鞘膜，翻开精索内筋膜后，检查白色的睾丸鞘膜，从前面或外侧纵行切开睾丸鞘膜壁层，观察紧紧贴附在睾丸表面的鞘膜脏层，用镊尖探明脏、壁两层间形成的鞘膜腔，并在睾丸后缘处观察脏、壁两层互相移行的情况。沿睾丸鞘膜向精索追踪，有时可找到由腹膜鞘突精索部闭锁形成的鞘突剩件(鞘韧带)。
图4－6 阴囊和精索
思考题：
一、名词解释： 1、腹股沟管 2、白线 3、弓状线 4、腹股沟管浅环 5、腹股沟三角
二、简答题：
1、腹股沟区的层次关系？
2、腹前外侧壁的壁腹在脐下形成几条皱裂？
3、依次说明阴囊：睾丸和精索被膜的层次关系？
4、何谓“胃床”？
5、临床上为什么常选择腹前外侧壁为游离皮瓣的供皮区？
6、下腹部的阑尾切口由浅入深要经过哪些层次？
第二节 腹膜与结肠上区
一、尸体和切口
尸体仰卧。皮肤切口：①自剑突沿前正中线，—绕脐左侧直至耻骨联合，切开腹壁深达腹膜．在脐上方中线处先将壁腹膜切一个小口，用刀柄或手指探查，并推开大网膜及小肠等。然后用左手示指和中指伸入腹膜腔内，提起腹前外侧壁，将壁腹膜与内脏分开，再向上、下逐渐切开壁腹膜使之与腹壁切口等长。②平脐下缘处，作一水平切口，切开腹前外侧壁各层，向外侧至腋中线延长线附近，将切开的4个肌瓣连同壁腹膜翻开显露腹腔器官。如果上述方法显露不充分，也可沿胸前外侧壁左、右侧腋前、后线之间的切口，向下延长切开腹前外侧壁及壁腹膜，直到两侧髂嵴水平，再切断膈在胸前外侧壁内面的附着处，将胸廓前份(胸部操作时已切开)连同腹前外侧壁前份一起向下整片翻开。
二、在解剖观察腹膜之前，观察腹腔器官在腹前外侧壁的投影
可按3部(上，中、下腹部)9分法或4分法(左、右上腹区、左、右下腹区)参照（图4~ 1）进行观察，但不能破坏腹膜形成的结构。
1、观察腹上都 肝位于右季肋区、腹上区和左季肋区。将隔向上翻，可见肝的膈面借冠状韧带和镰状韧带连于隔。镰状韧带将肝分为左、右两叶，右叶较厚，左叶较薄，右叶占右季肋区及腹上区。左叶自腹上区达左季肋区。翻起肝右叶向上观察时。可见其脏面有胆囊附着，胆囊底突出肝的前缘。胃在肝的左下方，位于腹上区和左季肋区。辨认其右上缘为胃小弯。有小网膜附着；其左下缘为胃大弯，有大网膜附着，并可见其上端借贲门在肝左叶后缘处接食管腹部；下端借幽门在肝右叶下方接十二指肠上部。十二指肠大部和胰贴于腹后壁(因其位置深，可在以后观察)，脾位于左季肋区，借腹膜形成的胃脾韧带和脾肾韧带分别与胃和左肾相连，膈面邻接膈，脏面中央有脾门，邻接胰尾：其前上方邻接胃底，后下方贴靠左肾和左肾上腺(因位置深可暂不观察)，下方则与结肠左曲相邻。
2、观察中、下腹部(图6~6) 首先可见大网膜从胃大弯和十二指肠起始部向下悬垂至骨盆入口处，覆盖在大、小肠的前面。提起大网膜的游离下缘，将大网膜翻向上方，可见其附于横结肠，并向上移行于横结肠系膜，然后接腹后壁的腹膜壁层。翻开大网膜后，可见空肠和回肠位于中、下腹部，肠壁表面光滑。空肠主要位于腹腔左上部，肠袢多横行走向，翻认肠袢可见其上端在第2腰椎体左侧借十二指肠空肠曲连接十二指肠，回肠主要位于腹腔右下部，小部分位于骨盆腔，肠袢多纵行走向，可见其末端在右髂窝处连于盲肠。翻动肠袢提起观察，可见空，回肠借腹膜形成的(小)肠系膜固定于腹后壁。结肠位于空、回肠的四周，结肠的肠壁表面有袋状突起，称结肠袋，还有3条平行的结肠带和位于带附近大小不等的肠脂垂。盲肠是大肠的起始部，一般位于右髂窝内，其后内侧壁有阑尾根部附着。盲肠向上续于升结肠，是大肠最短的一段。升结肠一般无系膜位于腹后壁右侧，上行达肝右叶下面，转向左前下方形成结肠右曲，并向左侧横行续于横结肠，横结肠在左季肋区牌的下方折转形成结肠左曲，并向下与降结肠相续。提起横结肠，可见其有系膜附于腹后壁。降结肠无系膜，于腹后壁左侧下行，在左髂嵴处续于乙状结肠。乙状结于左髂嵴处，下行跨过骨盆上口进入骨盆腔，在第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠有系膜固定于骨盆壁。
图4—7 腹膜腔前部的脏器和腹膜
3、观察骨盆腔 直肠位于骨盆腔后壁的骶骨前方，向下通过肛管终于肛门。轻轻提起乙状结肠及其系膜的远端，可见直肠上l／3段的前面及两侧有腹膜覆盖，中l／3段仅前面有腹膜覆盖。男性直肠前方邻接膀胱和前列腺。膀胱前方邻接耻骨联合。膀胱底后外侧角处有输尿管穿入。输尿管内上方则有输精管末端跨过。腹膜在男性直肠与膀胱之间形成直肠膀胱陷凹。女性直肠与膀胱之间有子宫和阴道上段。子宫底两侧接输卵管，输卵管末端与卵巢接触。自小骨盆上缘上连至卵巢的输卵管端的腹膜皱襞，称卵巢悬韧带。腹膜自子宫前后面及侧缘向两侧延伸至骨盆腔侧壁，形成双层腹膜皱襞，称子宫阔韧带。腹膜
在直肠与子宫之间，形成直肠子宫陷凹，在子宫与膀胱之间，形成膀胱子宫陷凹。
三、解剖观察腹膜和腹膜腔
1、观察网膜、网膜孔及网膜囊(图6—6) 完成上述观察后，将脏器和大网膜放回原位。网膜是连于胃大、小弯的腹膜，包括大网膜和小网膜。大网膜连于胃大弯和十二指肠起始部与横结肠之间，形似围裙悬覆于横结肠与空、回肠的前方。大网膜大部由4层腹膜折叠而成，但胃大弯与横结肠之间的部分仅两层，由于其下部与结肠愈着，故称胃结肠韧带。将肝推向上方，用右手触摸连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜，即小网膜。小网膜连于肝门与胃小弯间的左侧部分，称肝胃韧带，连于肝门右端与十二指肠上部间的右侧部分，称肝十二指肠韧带。肝十二指肠韧带的后方有网膜孔，用左手示指沿肝十二指肠韧带后方向左可伸入网膜孔内，并探查孔的境界。其上界是肝尾状叶，下界是十二指肠上部，后界是下腔静脉及其前面的壁腹膜，前界是肝十二指肠韧带。肝十二指肠韧带内有胆总管、肝固有动脉和肝门静脉等3个重要结构通过。胆总管紧靠韧带右缘，肝固有动脉位于胆总管的左侧，肝门静脉则位于两者的后方。沿胃大弯下方l~2cm处将胃结肠韧带切开一小口，注意勿损伤沿胃大弯走行的胃网膜左、右动脉。将右手手指伸入网膜囊内，扩大切口，直至右手能伸入网膜囊内为止。手在囊内向各方触摸网膜囊的前、后、上、下壁，以及左侧界、右侧界(见主要内容)。同时将左手示指伸入肝二指肠韧带后方的网膜孔内，使左、右两手的手指相会合。
2、观察系膜 提起小肠和(小)肠系膜，观察(小)肠系膜根的走向，可见它从第2腰椎左侧，斜向右下方至右骶髂关节的前方。提起横结肠，可观察到横结肠系膜内的中结肠动脉。在左髂窝内提起乙状结肠，可见乙状结肠系膜根附于左髂窝和骨盆左后壁，在右髂窝处先找到盲肠，阑尾根部附于盲肠后内侧壁，远端游离，阑尾全部为腹膜包被。提起阑尾，可见三角形的阑尾系膜，在系膜游离缘处观察阑尾血管等。
图4—8 腹部正中失状切面
3、观察韧带和膈下间隙将膈向上翻 用手触摸附于肝膈面纵向走行的镰状韧带及位于其游离缘内的肝圆韧带。以及呈横向走行的冠状韧带和左、右三角韧带。在肝下方可见小网膜。将胃牵拉向右侧，可用手触摸连于胃底与脾门之间的胃脾韧带，于脾门与左肾前面之间可摸到脾肾韧带。提起横结肠并向上翻。可见位于空肠起点左侧与横结肠系膜根之间的由腹膜形成的皱壁，称为十二指肠悬韧带，其内包有十二指肠悬肌。将膈再向上翻，用右手伸入位于键状韧带与右冠状韧带之间的间隙内，此间隙称为右肝上间隙。再将手伸入镰状韧带左侧，位于左冠状韧带与键状韧带之间的间隙称为左肝上间隙。将肝向上翻，触摸位于小网膜右侧。肝右叶下方的右肝下间隙(肝肾隐窝)以及位于小网膜前方的左肝下前间隙和位于小网膜后方的左肝下后间隙，膈下腹膜外间隙存在于肝裸区与膈之间。可用离体肝观察或由老师示教。
4、观察肠系膜窦、结肠旁沟和腹膜隐窝 将空、回肠及其系膜推向左侧，可见(小)肠系膜根、升结肠与横结肠及其系膜右半部之间共同围成的呈三角形的右肠系膜窦。将小肠全部推向右侧，可见(小)肠系膜根、横结肠及其系膜的左半部、降结肠与乙状结肠及其系膜之间共同围成的左肠系膜窦，此窦顺乙状结肠系膜根通向骨盆腔。用手指沿升结肠右侧的沟上、下滑动，可见此沟向上通右肝下间隙，向下经右髂窝达骨盆腔，此沟即右结肠旁沟。再用手指沿降结肠左侧的沟上、下滑动，可摸到此沟向上被隔结肠韧带阻挡，故向上不能直接与结肠上区的间隙相通，向下则可经左髂窝与骨盆腔相通，此沟即左结肠旁沟。
将横结肠重新向上翻起，找到十二指肠空肠曲，在十二指肠空肠曲和腹主动脉左侧的腹膜皱襞间，可见十二指肠上、下隐窝。在盲肠后方可见盲肠后隐窝。在乙状结肠系膜根部左侧与腹后壁腹膜之间的隐窝，称乙状结肠间隐窝。
5、观察腹前外侧壁的壁腹膜 在前面解剖中已将腹前外侧壁前份整体翻开。可见腹膜壁层为腹剪外侧壁的最内层，向上延续于膈下的腹膜，向下越过腹股沟韧带下lcm处延续于小骨盆的腹膜。在脐平面以下，腹前外侧壁的腹膜形成五条皱襞和3对浅窝。
四、结肠上区
1、观察肝并结合离体肝标本示教 肝脏面的左、右纵沟和横沟。右纵沟前半部的胆囊窝内有胆囊，后半部的腔静脉沟内有下腔静脉，左纵沟的前半部(肝圆韧带裂)内有肝圆韧带(脐静脉索)，后半部(静脉韧带裂)内有静脉韧带(静脉导管索)。两纵沟之间的横沟称第1肝门，并在第l肝门处确认肝固有动脉的左、右支(肝左、右动脉)，肝左、右管。肝门静脉左、右支的排列关系；在第2肝门处有肝左、中、右静脉汇入下腔静脉；在第3肝门处观察副肝右静脉，尾状叶小静脉(总称肝短静脉)汇入下腔静脉的情况。
图4－9 腹膜腔右半部阴脏器间的腹膜腔隙和腹膜襞
2、解剖胃的动脉、静脉、神经和淋巴结
(1) 尽量将肝前缘向上翻起，以显露胃小弯侧的小网膜，显露小网膜如有困难。可于肝膈面切断镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，同时平腔静脉孔切断下腔静脉，再将肝向上掀起。如解剖尸体中遇肿大肝，必要时可在教师指导下，将肝左叶作部分切降。
(2) 沿胃小弯中份剖开小网膜，找到胃左动脉及与其伴行的胃左静脉(胃冠状静脉)，沿胃小弯向左上方修洁这两条血管至贲门处，并观察至食管的分支，注意沿胃左动脉的行程分布的胃左淋巴结。在胃小弯右侧解剖出胃右动、静脉，分别追踪之，可见动脉发自肝总动脉或肝固有动脉，静脉注入肝门静脉，注意沿胃右血管分布的胃右淋巴结。观察胃左、右动脉的吻合情况。
(3) 进一步剖开小网膜，尽量将胃向下拉，从贲门处继续解剖胃左动脉至网膜囊后壁。并追寻至其起自腹腔干为止，细心修洁胃左静脉，可见此静脉经腹腔干前方，行向右下注入肝门静脉。
(4) 在胃大弯的下方，仔细解剖并修洁胃网左、右动脉及其吻合支，可见此二动脉不与胃大弯紧贴，并有两种分支，即上行分布于胃前、后壁的胃支和下行分布于大网膜的网膜支。向右侧修洁胃网膜右动脉，直到幽门下方，追寻其发自胃十二指肠动脉的起端，修洁血管时应沿其下方排列的胃网膜左、右淋巴结。向左修洁胃网膜左动脉至脾门处，可见它起自脾动脉。再修洁由脾动脉或其脾支发出的胃短动脉，此动脉向上经胃脾韧带分布于胃底。胃网膜左静脉注入脾静脉，胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。
（5）将胃小弯拉向前下方，在食管下端，贲门前、后方的浆膜下，分离出迷走神经的前、后干及其分支。
3、解剖肝总动脉及其分支和脾的血管 将胃向上翻，暴露网膜囊后壁，沿剖出的胃左动脉，找到腹腔干。沿胰头上缘找出向右前方行的肝总动脉，可见肝总动脉至十二指肠上部的上方分为上、下两支。解剖出行于十二指肠上部后方的胃十二指肠动脉和行于肝十二指肠韧带内的肝固有动脉。肝固有动脉沿肝门静脉的前方、胆总管的左侧走向肝门，修洁它在肝门处的左、右分支，可见它们经肝门入肝。修洁胃十二指肠动脉，可见其向下至幽门下缘处分为2支，一支较粗经幽门下方沿胃大弯的大网膜前2层之间走向左侧，即胃网膜右动脉，该动脉与发自脾动脉的胃网膜左动脉相吻合；另一支向下走行于胰头和十二指肠降部之间的沟内，为胰十二指肠上动脉。
修洁从腹腔干发起向左走行的脾动脉。可见此动脉循胰上缘向左行。如脾动脉位置过深不易操作时．可将胰上缘稍翻向前下，再行修洁。修洁脾动脉时，一并修洁向下发出的胰支(1—2支即可)，最后向左追查此动脉至脾门附近，可见脾动脉发出若干条终末支入牌门。
图4—10 网膜囊和上腹部脏器邻接
4、解剖胆囊、胆总管及肝管 从肝的胆囊窝中将囊稍加分离，分别辨认胆囊的底、体、颈。可见胆囊颈在肝门处急转向左上连于胆囊管，胆囊管则以锐角与肝总管汇合成胆总管。在此处验证胆囊三角由胆囊管、肝总管和肝右叶下面组成。在胆囊三角内寻找胆囊动脉，并追踪它的起点是否是肝右动脉。胆囊动脉变异很多，但在胆囊三角内行程比较恒定。向下修洁胆总管，可见胆总管沿肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方、在肝十二指肠韧带内沿右缘下行。再沿胆总管起始部向肝门方向逐一修洁肝总管及肝左、右管。
5、修洁肝门静脉，观察其组成 将胰头和胰体向下翻转，修洁脾静脉，修洁时注意勿损伤从下向上注入脾静脉的肠系膜下静脉。继续向右修沽脾静脉，直到胰后方与肠膜上静脉汇合成肝门静脉处为止。然后向上修洁位于肝十二指肠韧带内的肝门静脉至肝门处，并追踪它的左、右支。同时验证胃左静脉汇入肝门静脉的情况。
6、观察并解剖胰和十二指肠 观察胰分为头、颈、体、尾4部。被十二指肠包绕的是胰头，胰尾较细与脾接触。胰头与尾之间为颈、体部。细心剖开胰体前面的—部分胰组织，寻找一条与胰长轴平行的白色细管，即为胰管，它在十二指肠降部后内侧壁内与胆总管汇合，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。
辨认十二指肠的上、降、水平和升4部．十二指肠全长形似马蹄铁状，可见其上部起自幽门，位于肝下方，向右后上行至胆囊颈处，急转向下移行为降部．降部沿脊柱右侧至第3腰椎水平，又急转向左移行为水平部。水平部自右向左横过下腔静脉和脊柱等续为升部。升部上升至第2腰椎左侧移行为十二指肠空肠曲，连续空肠。将横结肠凸向上翻，仔细触摸并观察十二指肠悬韧带。切开十二指肠降部的前壁观察十二指肠内部结构，可见其内除有很多环状襞外，尚有一条纵襞，纵襞下增形成一突起，称十二指肠大乳头，是肝胰壶腹的开口处。
7、观察脾并解剖出入脾门的结构 用右手伸入脾的上、下方确认脾的前、后两端，上、下两缘，脏面(内侧面)和隔面(外侧面)。可见上缘有2、3个切迹；脏面与胃、左肾、胰尾、结肠左曲相邻，中央部为脾门。修洁出入脾门的结构。如脾动、静脉和神经等。同时仔细检查大网膜、脾蒂等处有无副脾。
思考题：
一、名词解释：1、大网膜 2、肝胃韧带 3、十二指肠大乳头
二、简答题：
1、腹壁及腹腔的境界
2、简述胃的动脉供应
第三节 结肠下区
一、辨认肠管及系膜结构
首先提起大网膜并将其与横结肠一道向上翻，再将小肠绊推向右侧，在横结局系胰根部下方的脊柱左侧(相当于第2腰椎水平)，重新找到十二指肠空肠曲，此即空肠起点处。由此向下直达回肠末端，依次观察空、回肠的位置和形态，小肠系膜根的起止及其附于腹后壁和附于小肠两部分的不同长度，宽度、形态等。然后将空、回肠翻向左下方，平展(小)肠系膜，可见肠系膜根自十二指肠空肠曲斜向右下，直到右骼窝的回盲部，从上向下．依次提起空，回肠，仔细观察走行于(小)肠系膜两层之间的肠动脉分支吻合成一系列动脉弓，以及从动脉弓发出的直动脉分布于肠壁的情况。
二、解剖肠系膜上动、静脉
1、沿(小)肠系膜根右侧小心切开(小)肠系膜的右层，在切开处把腹膜向下成整片揭向小肠，于(小)肠系膜根右缘处切断剥下(保留小肠系膜左层)，以暴露肠系膜上动脉和静脉的各级属支(动脉在静脉的左侧)。从空肠上端开始，边清理、修洁血管边观察，直到回肠末端。可见从肠系膜上动脉的左侧发出12~18条空回肠动脉，营养空、回肠，这些肠动脉在分布于小肠之前，均形成动脉弓，从上向下大致为1—4或5级弓(弓的级数可作小肠分段的参考)。
2、再将横结肠连同其系膜向上翻。剥去其系膜的后层以及(小)肠系胰根至升结肠和回盲部之间的壁腹膜，修洁并观察由肠系膜上动脉右侧发出的分支，即从上向下依次追踪中结肠动脉及其分支至结肠左、右曲附近，右结肠动脉至升结肠始端和结肠右曲。回结肠动脉至回盲部、阑尾和升结肠起始部等，仔细追踪观察阑尾动脉的起始和走行于阑尾系膜
内的情况。以及各动脉之间的吻合情况，同时一并清理上述3支动脉的伴行静脉网。
3、从十二指肠水平部的上缘，找寻胰十二指肠下前、下后动脉，并追踪至肠系膜上动脉。
三、解剖肠系膜下、动静脉
1、在十二指肠空肠曲的左侧，可找到一个纵行的腹膜皱壁，切开此皱襞即可暴露肠系膜下静脉。向上追踪该静脉可见其汇入脾静脉(但有时汇入肠系膜上静脉或脾静脉与肠系膜上静脉的夹角处)。向下追踪，可见该静脉引流降结肠、乙状结肠和直肠上部的静脉血。
2、沿肠系膜下静脉处的腹膜切口，分别往左右两侧剥离系膜根与降结肠之间的腹膜。切勿损伤腹膜外各结构。
3、在肠系膜下静脉右侧，找出左结肠动脉，循该动脉往下，追踪肠系膜下动脉本干至十二指肠水平部的后方，可见其起源于腹主动脉（多平第3腰椎）。注意在它附近有许多淋巴结，此即腹主动脉淋巴结。解剖出腹主动脉的上下两支、乙状结肠动脉和直肠上动脉分别至降结肠、乙状结肠及直肠上部。
4、将肠系膜下动脉推向左侧，并将十二指肠水平部往上推开，小心清除动脉根部的淋巴结、结缔组织。可看到由神经围绕的粗大的腹主动脉。向下追踪时可见腹主动脉平第4腰椎处分为左、右髂总动脉。而神经丛则向下延至盆部形成腹下丛。在左、右髂总动脉之间可见下腔静脉的起始部及左髂总静脉位于同名动脉的内侧。
5、清除右髂总动脉右侧的结缔组织后，可见右髂总静脉，与左髂总静脉在第5腰椎的右前方汇合成下腔静脉。清除腹主动脉右侧的结缔组织，即可见粗大的下腔静脉。
6、在修洁肠系膜上、下动脉的各级分支时，可见其周围有许多淋巴结，计有沿空、回肠血管排列的肠系膜淋巴结，沿右结肠和中结肠血管排列的右结肠和中结肠淋巴结，沿左结肠和乙状结肠血管排列的左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结，肠系膜上、下动脉根部清理时最好只用刀尖的背拨开寻找，以防损坏。
7、辨认阑尾及系膜，寻找阑尾，体会其三角形的阑尾系膜及阑尾位置，在阑尾系膜内解剖阑尾动脉。
思考题：
1、 结肠下区有哪些脏器？
2、 肠系膜上动脉的分支有哪些？
第四节 腹膜后隙
一、一般观察
清除腹后壁残存的腹膜，观察腹膜后隙的境界、交通、内容及各结构间的排列关系。
二、解剖腹后壁的血管和淋巴结
1、翻开腹膜即可见覆盖在肾前方的结缔组织膜——肾前筋膜。用镊子提起肾前筋膜，在两肾前面作一纵行切口，自肾上端至下端。然后用刀柄插入切口内侧深面，轻轻拨动，使肾前筋膜与深面组织分离，直至左右两侧连接处为止。腹主动脉和下腔静脉为肾前筋膜所遮盖。
2、剥去中线附近的肾前筋膜，显露腹主动脉和下腔静脉。此两血管周围结构较多，故稍剥出其轮廓即可，不必过细清理。复习和观察腹主动脉发出的单一脏支，再解剖其成对的脏支和壁支。
3、将肠系膜翻向右上方，在肠系膜上动脉根部下方，平第2腰椎高度寻找肾动脉，追至肾门处。注意观察其发出的肾上腺下动脉和肾动、静脉的位置关系，及有无动脉支不经肾门直接穿入肾实质。
4、在腰大肌前面寻找蓝色条纹——睾丸（卵巢）静脉，沿其走向纵行切开肾前筋膜，分离出与之伴行的睾丸（卵巢）动脉。向上追查动脉的发出处及静脉的注入处，向下追至腹股沟管深环，如为女性则追至入小骨盆上口为止。
5、在膈的后部，食管和腔静脉孔两旁，寻找蓝色的膈下静脉及与之膈行的膈下动脉，追查至其起点处，并清理其至膈和肾上腺的分支（肾上腺上动脉）。
6、在下腔静脉和腹主动脉周围，寻找腰淋巴结，为大小不等的椭圆形结构。清理上部3~4个腰淋巴结，并分离若干条比较粗大的输出管，追至其转到腹主动脉后方处，并与腹腔干和肠系膜上、下动脉根部周围清理各同名淋巴结。上述淋巴结周围有许多神经纤维，注意勿切断，留待以后观察。
7、将乙状结肠及其系膜翻起，可见腹主动脉的两终支——左右髂总动脉，观察并清理血管周围的淋巴结和神经纤维。在髂总动脉的夹角内，可见一些线样的神经纤维自腹主动脉两侧汇合，并越过骶骨岬入小骨盆，这些神经即上腹下丛。将神经丛提起并推向一侧，在主动脉分叉处寻找骶正中动脉。
8、在骶髂关节前方，寻找髂内、外动脉及其伴行静脉和周围的淋巴结。拨开髂外动脉末端的结缔组织，寻找其分支——腹壁下动脉和旋髂深动脉。髂内动脉及其周围的结构留待盆腔解剖。
图4—11 腹膜后隙
三、解剖肾及其周围结构
1、找出已切开的肾前筋膜切口，自切口向上延切至肾上腺稍上方，注意勿损伤其深面的结构。手伸入肾前筋膜深面，使之与其后面的结构分离，再插入刀柄向上、下、外侧探查，了解肾前、后筋膜的愈着关系。探查肾筋膜向上及两侧的延续关系。观察肾筋膜深面的肾脂肪囊。
2、将肾筋膜和脂肪囊清除，即可暴露肾，按顺序观察其形态、位置和毗邻。在观察肾浅面的毗邻时，应将胃、十二指肠、胰、脾和肝恢复原位。
3、平右肾下端切断右输尿管和肾蒂各结构，取出右肾。在肾表面切一小口，剥离一小块肾纤维囊，观察其与肾实质的愈着情况。用手术刀经肾门拉连续大切方式将肾沿额状面切成前大、后小的两半，观察肾窦内结构及肾的内部结构。
4、继续清除肾上端，翻起肾前筋膜及其深面的脂肪组织，暴露肾上腺。注意观察左、右肾上腺在形态及毗邻方面的不同。清理发自腹主动脉的肾上腺中动脉，于肾上腺前面找出肾上腺静脉，沿此追踪至其注入下腔静脉和左肾静脉处。将右肾上腺取出，切成连续断面，观察其皮质和髓质。
5、清理左肾蒂，观察肾动脉、肾静脉与肾盂三者的排列关系。肾盂向下延续为输尿管，自上而下剥离输尿管，至小骨盆上口为止，观察其前、后毗邻。
四、探察膈
剥离膈下面的腹膜及膈下筋膜，在第2和第3腰椎前方寻找左、右膈脚。探查膈的起点及胸肋三角和腰肋三角，此两三角为膈的薄弱区。寻找腔静脉孔、食管裂孔及主动脉裂孔。
五、剖查腹腔神经丛、腰交感干和腰淋巴干
1、在腹腔干根部两旁，小心清除疏松结缔组织，可见一对形状不规则、比较坚硬的结构，为腹腔神经节。右腹腔神经节常被下腔静脉所掩盖，推开清理之。清理时，应注意神经节的位置、形态和纤维联系。在胃左动脉旁，找出原在胃后壁处以清出的迷走神经后干及其发出的腹腔支和胃后支。在胸腔脊柱旁，用镊子提起内脏大神经，并向上轻轻牵拉，观察腹腔神经节是否随之活动；以同样方式，牵拉内脏小神经，以便找到主动脉肾神经节。
2、进一步清理腹腔丛，副丛缠绕在动脉周围，伴随腹主动脉的分支而分布。这些副丛已被解剖，可系统观察。
3、在脊柱与腰大肌之间找到腰交感干，探查其上、下的延续。左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，其下端位于左髂总静脉的后面。右腰交感干的前面常为下腔静脉所覆盖，其下端位于右髂总静脉的后方。
4、在腹主动脉上部两侧腰淋巴结中寻找出以前解剖出的较大淋巴管，并将腹主动脉翻向左侧，沿淋巴管向上追查，在腹主动脉后方合成较大的淋巴干，即左、右腰干。在第1腰椎水平，左、右腰干合成囊状的乳糜池，向上追踪至主动脉裂孔处，找到与之相连的胸导管。然后，在腹腔干和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结中，寻找较粗大的淋巴管，并沿此追向深部至其汇成较大的淋巴干，即肠干，并追至其注入乳糜池处。
思考题：
1、简答输尿管的分部？
2、简答肾的被膜？
3、简答肾脏的毗邻？
3、 何谓“腹膜后隙”？主要有哪些器官位于腹膜后隙？
第五章 盆部与会阴
盆部与会阴的解剖操作
[目的意义] 通过解剖，掌握其结构位置及毗邻，更好的指导临床应用。
[实验要求] 观察盆腔腹膜及盆腔脏器的排列；探察盆筋膜间隙；追查输尿管、输精管或子宫圆韧带；解剖观察盆部的血管、淋巴和神经；解剖观察阴囊和阴茎；解剖观察尿道；解剖肛门三角和尿生殖三角。
[实验学时] 3学时
第一节 盆 部
一、观察盆腔脏器和腹膜
按照教科书的内容，仔细观察盆腔脏器的排列及其相互关系，观察盆腔的腹膜及其形成的馅凹、腹膜和系膜。
二、追查输尿管、输精管或子宫圆韧带
1、剖查输尿管 在左髂总动脉下段和右髂外动脉起始部的前方，找到左、右输尿管，向下追踪至膀胱底。在女尸，追至子宫颈外侧时，注意勿损伤其前上方跨过的子宫动脉。
2、剖查输精管或子宫圆韧带 在腹股沟管深环处，找到输精管（男尸）或子宫圆韧带（女尸），向后追踪至膀胱底或至子宫角。
三、探查盆筋膜间隙
1、证实耻骨后隙 将膀胱尖提起并拉向后，用手指或刀柄插入膀胱与耻骨联合之间，体会两者之间有大量的疏松脂肪结缔组织，此即潜在的耻骨后隙。
2、证实直肠后隙 用手指或刀柄伸入直肠与骶前筋膜之间，钝性向前分离直肠，查证两者之间有疏松结缔组织，此即潜在的直肠后隙。
图—1 男、女性盆腹膜腔
四、解剖观察盆部血管、神经和淋巴结
1、解剖髂总和髂外血管 自腹主动脉分叉处起，向下沿血管走行，修洁髂总和髂外血管至腹股沟管深环内侧，保留跨越髂外血管前面的输尿管、输精管、子宫圆韧带和卵巢血管。找到沿髂总和髂外血管排列的淋巴结可除去。
2、解剖生殖腺血管 在髂外血管外侧找到睾丸血管，修洁它们直至深环。在女尸卵巢悬韧带的深面，剖露出卵巢血管，向下追踪至卵巢和输尿管，再向上查看卵巢血管的起点和汇入点。
3、解剖直肠上血管 在残余的乙状结肠系膜内，修洁出直肠上血管，向下追踪到第3骶椎前方，证实它分为两支行向直肠两侧壁。
4、解剖骶正中血管 在骶骨前面正中线上，寻找并修洁细小的骶正中动脉及沿血管排列的骶淋巴结。
5、解剖髂内血管 自髂总动脉分叉为髂外和髂内动脉处，向下清理髂内动脉至坐骨大孔上缘，再修洁其壁支和脏支。壁支清理至已剖出的远段接续，脏支清理至入脏器处。髂内动脉分支常有变异，应细心辨认。各动脉的伴行静脉、脏器周围的静脉丛和髂内淋巴结可观察后结扎清除，注意保留神经丛。
图5—2 盆腔内的动脉
6、剖查盆腔内的神经 于腰大肌内侧缘寻找腰骶干，沿腰骶干向下，清理出梨状肌表面的骶丛，追踪参与此丛的骶神经前支至骶前孔。在腰大肌下部的内侧缘和外侧缘找出闭孔神经和股神经，追至闭膜管和肌腔隙。
在第5腰椎前方中线两侧，用尖镊分离出自腹主动脉丛向下延续的上腹下丛，向下跟踪至直肠两侧的盆丛（下腹下丛）。提起盆丛，清理观察第2~4骶神经前支发出的盆内脏神经。在骶前孔内侧清理骶交感干和位于尾骨前方的奇神经节。
图5—3 盆部的神经
思考题
一、名词解释 1、界线 2、盆内脏神经
二、简答题
1、简述髂内动脉的分支。
2、简述输尿管盆段走行及其与子宫动脉的关系。
3、试述子宫韧带的名称及结构。
第二节 会阴的解剖操作
一、解剖阴茎
1、皮肤切口 从耻骨联合前方沿正中线向阴茎背作纵行切口至包皮，阴茎皮肤薄，切口不宜过深。
2、剖查浅筋膜和阴茎背浅静脉 向两侧剥离皮片，观察阴茎浅筋膜包裹阴茎，并向上与腹壁浅筋膜的膜层相延续。游离出浅筋膜内的阴茎背浅静脉，追踪至汇入股部浅静脉处。
3、剖查深筋膜 沿皮肤切口，切开浅筋膜并翻向两侧，观察阴茎深筋膜包裹阴茎的三条海绵体，并向上连于阴茎悬韧带。
4、剖查阴茎背深静脉、阴茎背动脉和神经 同样沿皮肤切口切开深筋膜并翻向两侧，寻找阴茎背面的阴茎背深静脉、阴茎背动脉和神经。追踪阴茎背深静脉到它通过耻骨弓状韧带与会阴横韧带之间的间隙进入盆腔。
5、横断阴茎体 在阴茎体的中份，横行切断阴茎的三条海绵体，留尿道面的皮肤连接两端阴茎。在横断面上，观察白膜、海绵样结构和尿道。
图5—4 男性会阴浅隙的结构
二、解剖阴囊
1、切开皮肤和肉膜 自腹股沟浅环向下，沿阴囊前外侧作纵行切口至阴囊底部。切开皮肤和肉膜，证实皮肤与肉膜紧密连接。将皮肤和肉膜翻向两侧，沿肉膜的深面，向正中线探察其发出的阴囊中隔。
2、解剖精索及被膜 依相同切口，由浅入深，依次切开精索外筋膜、提睾肌及其筋膜和精索内筋膜，复习精索被膜与腹前壁的层次关系。分离辨认精索的组成结构，触摸输精管的质地。
3、剖查睾丸鞘膜腔 纵行切开鞘膜的壁层，观察鞘膜壁层和脏层以及两层间的鞘膜腔，用手指探察证实两层在睾丸后缘相移行。
4、 观察睾丸和附睾的位置和形态。
图5—5 阴囊的层次结构
三、正中矢状面平分盆部和会阴
用刀背划准膀胱、直肠、女尸子宫和骨盆的正中线；用粗细适当金属探针，自尿道外口插入尿道至膀胱内，标志阴茎和男、女性尿道的正中线。沿正中线，锯开盆部、会阴、阴囊和阴茎。清洗直肠和膀胱。
四、观察尿道
在尸体的正中矢状面上辨认男性尿道的分部、狭窄、膨大和弯曲，女性尿道的毗邻关系。
五、解剖肛门三角
1、皮肤切口 绕肛门作弧形切口，切开周围皮肤。从坐骨结节向内，横行切开皮肤至锯断面，剥离坐骨结节连线后的残余皮肤。
2、剖查坐骨直肠窝的血管和神经 钝性清除肛门外、坐骨结节内侧的脂肪组织，显露坐骨直肠窝。勿向前过多剥离，以免破坏尿生殖三角结构。分离出横过此窝的肛血管和肛神经，追踪至肛门。在坐骨结节内侧面上方2cm处，前后方向切开闭孔筋膜上的阴部管，分离出管内走行的阴部内血管和阴部神经。向后追踪至坐骨小孔，向前分离至它们发出会阴和阴茎（蒂）支。
3、清理坐骨直肠窝的境界 保留已解剖出的血管神经，进一步清理窝内的脂肪，显露窝的各壁、尖和前、后隐窝，观察肛提肌和尾骨肌下面的盆膈下筋膜。
4、解剖肛门外括约肌 清除肛门外括约肌表面的筋膜，辨认其分部。
六、解剖尿生殖三角
1、皮肤切口 绕阴囊（或女性阴裂）作弧形切口，并清除会阴区残留皮肤和皮下脂肪，暴露会阴浅筋膜。
2、解剖会阴浅筋膜 男尸从阴囊前外侧皮肤和肉膜切口移出睾丸、附睾、精索和被膜，手指或刀柄深入切口的深面。女尸可将小指或刀柄从正中矢状锯断面伸入会阴浅筋膜深面。向外侧和前、后方探查它的附着和延续。
3、剖查会阴浅隙 在尿生殖区后缘，横行切开会阴浅筋膜。将会阴浅筋膜翻向外侧，在坐骨结节内侧，分离出阴部内血管和阴部神经发出的会阴血管和神经，追踪它们的分支至阴囊（唇）。
清除浅隙内的结缔组织，先显露坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会阴浅横肌。剥离坐骨海绵体肌和球海绵体肌后，显露阴茎（蒂）脚和尿道球（前庭球和前庭大腺）。在尿生殖三角的后缘中点，清理会阴中心腱，观察附着此处的肌。
4、显露尿生殖膈下筋膜 将尿道球（前庭球和前庭大腺）、阴茎（蒂）脚和会阴浅横肌从附着处切断，移除，显露深面的尿生殖膈下筋膜。
5、剖查会阴深隙结构 沿尿生殖膈下筋膜的后缘和前缘，切开筋膜，翻向外侧。清理后份的会阴深横肌和前份的尿道括约肌（尿道阴道括约肌），在坐骨支附近寻找阴茎（蒂）背血管，在会阴深横肌浅面寻找尿道球腺。
6、显露尿生殖膈上筋膜 清除部分尿道括约肌（尿道阴道括约肌）纤维，显露深面的尿生殖膈上筋膜。
思考题：
一、名词解释 1、会阴中心腱 2、肛提肌腱弓 3、尿生殖膈
二、简答题
1、 何为肛直肠环？
2、 试述尿道(男性)的三个狭窄，两个弯曲的位置及尿道探查术如何进行？
3、 简述齿状线上、下结构的不同？
第六章 脊柱区
脊柱区的解剖操作
[目的意义] 强化理论知识。
[实验要求] 解剖浅血管和皮神经；解剖深筋膜和肌肉；解剖椎管。
[实验学时] 1学时
一、尸位与切口
1、尸体取俯卧位，颈下垫高，使颈项部呈前屈位。
2、摸认枕外隆突、上项线、乳突、第7颈椎脊突、肩胛冈、肩峰、肩胛骨下角、第12肋（在竖脊肌外侧有时可摸到）、髂嵴、髂后上棘、骶角和颈、胸、腰椎棘突等骨性标志。
3、在尸体上模拟腰椎穿刺：将穿刺针从第4与第5腰椎棘突之间刺入，进针缓慢，体会针感。穿刺针依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，进入椎管，再穿通硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下隙，当穿通黄韧带和硬脊膜时，有明显的突破感。在活体穿刺时，当穿刺针进入蛛网膜下隙，会有脑脊液流出。
4、作5条皮肤切口（如图0—5）
（1） 背部中线切口：自枕外隆突沿正中线向下直到骶骨后面中部；
（2） 枕部横切口：自枕外隆突沿上项线向外侧直到乳突；
（3） 肩部横切口：自第7颈椎棘突向外侧直到肩峰，再垂直向下切至肱骨中段三角肌止点，然后向内侧环切上臂后面皮肤；
（4） 背部横切口：平肩胛骨下角，自后正中线向外侧直到腋后线；
（5） 髂嵴弓形切口：自骶骨后面中部向外上方沿髂嵴弓状切至腋后线（此切口不可太深，以免损伤由竖脊肌外侧缘浅出在浅筋膜中跨髂嵴行至臀部的臀上皮神经）。
5条切口将背部两侧的皮肤分为上、中、下3片。
二、层次解剖
（一）、解剖浅层结构
将3片皮肤连同背部浅筋膜一起分别自内侧翻向外侧。上片翻至项部侧方；中片和下片翻至腋后线。在翻皮片的过程中，注意背部皮肤的厚薄、质地和活动度，并解剖和观察位于浅筋膜中的皮神经和浅血管。
1、解剖皮神经和浅血管 在背部正中线两侧的浅筋膜中，注意寻找从深筋膜穿出的脊神经后支的皮支及其伴随的细小的肋间后血管的穿支。在背上部，胸神经后支靠近棘突处穿出；在下部，胸神经后支在近肋角处穿出。在第1～３腰神经后支从竖脊肌外侧缘浅出，越髂嵴至臀部，形成臀上皮神经，有细小的腰动脉分支伴行。第２胸神经后支的皮支最长，可平肩胛冈寻找和辨认。在枕外隆突外侧２～３cm处斜方肌的枕骨起始部，小心解剖出刚穿出的枕大神经，它上行至颅后，外侧有枕动脉伴行。
２、清除残余浅筋膜 暴露出深筋膜。
图6－1 背肌及皮神经
（二）解剖深层结构
１、解剖背深筋膜浅层 背部深筋膜的浅层包裹斜方肌和背阔肌。在棘突、肩胛冈、肩峰和髂嵴等部位，深筋膜与骨面附着。一边解剖，一边清除，一边修洁斜方肌和背阔肌。修洁肌肉时，要使肌纤维紧张，沿肌纤维方向清除深筋膜。在项部，清理到斜方肌外侧缘时要注意不能再向外剥离，以免损伤副神经和颈丛的分支。在胸背部修洁背阔肌时，注意保留作为背阔肌起始部的腱膜——胸腰筋膜。在腰部外侧，背阔肌的前方，修出腹外斜肌的后缘。
２、观察背浅肌及浅部肌间三角 首先，观察斜方肌和背阔肌。它们主要起自背部正中线，斜方肌在上方还起自枕骨的上项线。斜方肌止于肩胛冈、肩峰和锁骨。背阔肌止于肱骨的小结节嵴。在斜方肌的外下缘、髂嵴和腹外斜肌的后缘之间，找到腰下三角，其深面是腹内斜肌。
３、解剖斜方肌和背阔肌
（１）从斜方肌的外下缘紧贴肌肉深面插入刀柄，钝性分离至胸椎棘突的起始部。沿正中线外侧１cm处由下往上纵行切开斜方肌并向外侧翻起，直至肩胛冈的止点。注意：其深面紧贴菱形肌，小心不要伤及。再沿上项线斜方肌的枕部起点，向下翻起。注意：保留枕大神经，不要紧追斜方肌外上缘深面的副神经和颈横血管的深支，以免损伤。翻开斜方肌以后，沿副神经及其伴行血管清除结缔组织，保留神经和小动脉。
（２）从背阔肌的外下缘紧贴其深面插入刀柄，向内上方钝性剥离。再沿背阔肌的肌性部分与腱膜的移行线外侧１cm
处纵行切开背阔肌，翻向外侧。注意：小心与其深面的下后锯肌分开，观察并切断背阔肌在下位３～４肋和肩胛骨下角背面的起点。接近腋区可见胸背神经、动脉和静脉进入背阔肌深面，清理并观察。
４、观察背浅肌深层和腰上三角
（１）背浅肌深层的肌肉包括肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌和下后锯肌。在肩胛骨上方和内侧修洁肩胛提肌和菱形肌：肩胛提肌位于颈椎横突与肩胛骨上角之间；菱形肌起自第６颈椎至第４胸椎棘突，止于肩胛骨脊柱缘。沿正中线外侧１cm处，切断菱形肌，下位翻开，显露位于棘突和第２～５肋之间的上后锯肌。注意：在肩胛提肌和菱形肌深面解剖寻找肩胛背神经和血管。沿正中线外侧１cm处切断上后锯肌，翻向外侧，显露属于背深肌的夹肌。在胸背部和腰部移行处修洁很薄的下后锯肌，它起自正中线，止于第９～１２肋。沿背阔肌的切断线切开下后锯肌，翻向外侧，观察其肋骨的止点。
（２）体会腰上三角由下后锯肌的下缘、竖脊肌的外侧缘和腹内斜肌的后缘共同围成。有时第１２肋也参与围成，则成四边形区域。腰上三角的表面由背阔肌覆盖，深面是腹横肌腱膜，腹横肌深面有肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经斜向穿行。腹膜后脓肿常从此突出，也是腰区的肾手术入路。
图6—2 背深肌层
５、解剖背深筋膜深层
（１）切除项筋膜，并修洁夹肌。
（２）解剖并观察胸腰筋膜：胸腰筋膜在腰区特别发达，覆盖竖脊肌，并分为３层。沿竖脊肌的中线，纵行切开胸腰筋膜后层，翻向两侧，显露竖脊肌；将竖脊肌拉向内侧，观察深面的胸腰筋膜中层，体会竖脊肌鞘的组成。在胸腰筋膜中层的深面，还有腰方肌和胸腰筋膜的前层，暂时不要解剖。
６、解剖竖脊肌 竖脊肌纵列于脊柱的两侧，是背部深层的长肌，下方起自骶骨的背面和髂嵴的后部，向上分为３列：外侧列是髂肋肌，止于各肋；中间列为最长肌，止于脊椎的横突，上端止于乳突；内侧列为棘肌，止于脊椎的棘突。小心钝性分离竖脊肌的三列纤维。
７、解剖枕下三角 在项部与胸背部的移行处沿中线外侧切断夹肌的起点，翻向外上方；再将其深面的半棘肌从枕骨附着部切断，翻向下方。清理枕下三角，注意观察：其内上界是头后大直肌；外上界是头上斜肌，外下界为头下斜肌。枕下三角内有由外侧向内侧横行的枕动脉，其下缘有枕下神经穿出，支配枕下肌肉。
８、解剖椎管
（１）打开椎管：使尸体的头部下垂，垫高腹部。清除各椎骨和骶骨背面所有附着的肌肉，保存一些脊神经的后支，留以后观察其与脊髓和脊神经的联系。在各椎骨的关节突内侧和骶骨的骶中间嵴内侧纵行锯断椎弓板，再从上、下两端横行凿断椎管的后壁，掀起椎管后壁，观察其内面椎弓板之间的黄韧带。
（２）观察椎管的内容物：椎管壁与硬脊膜之间是硬膜外隙，小心清除隙内的脂肪和椎内静脉丛，注意观察有无纤维隔存在；沿中线纵行剪开硬脊膜，注意观察和体会硬脊膜与其深面菲薄透明的蛛网膜之间存在潜在的硬膜下隙。提起并小心剪开蛛网膜，打开蛛网膜下隙及其下端的终池。认真观察脊髓、脊髓圆锥、终丝和马尾等的结构特征。紧贴脊髓表面有软脊膜，含有丰富的血管。寻找并观察在脊髓的两侧有软脊膜形成的齿状韧带，体会其作用和临床意义。
最后，用咬骨钳咬除几个椎间孔后壁的骨质，认真分辨椎间盘、后纵韧带、脊神经节、脊神经根、脊神经干和脊神经的前、后支，体会其在临床的卡压因素。
图6—3 椎管和脊髓
思考题
一、名词解释 1、听诊三角 2、骶管裂孔 3、胸腰筋膜
二、简答题
1、成人常用的腰椎穿刺部位在何处？如何确定？经过的层次有哪些？
2、记数椎骨棘突序数的体表标志有哪些？
第七章 上 肢
上肢的解剖操作
[目的意义] 通过解剖，更好的指导骨科的临床工作。
[实验要求] 解剖肋间神经前、外侧皮支及女性乳房；解剖观察深筋膜，分离头静脉；解剖及观察胸肌；解剖腋窝境界及腋窝内结构，观察腋动脉的分段，剖出各段的分支，分离臂丛在腋窝内的分支；解剖并观察三边孔及四边孔的结构；由浅入深解剖臂前区、肘前区及前臂前区；由浅入深解剖肩胛区、臂后区、肘后区及前臂后区；解剖手掌、手背及手指。
[实验学时] 6学时
第一节 腋 窝
一、尸位和皮肤切口
尸体仰卧，背部垫高，具体切口胸壁一节已经操作（如图3—1）。
二、解剖腋窝
1、沿上述切口仔细剥离皮肤，小心清除腋窝各壁及底部的疏松结缔组织及脂肪组织，暴露腋腔。
2、修洁腋血管及腋淋巴结
(1) 解剖腋静脉：在腋腔上部，小心除去疏松结缔组织，找到腋鞘，仔细切开鞘的前层，显露腋静脉。逐渐向远侧剥离，切断和结扎所遇到的各属支，但要注意保留注入腋静脉上端的头静脉。将腋静脉拉向内侧，显露其深面的各结构。在腋静脉近侧周围所遇到的淋巴结为尖淋巴结（尖群）。在远侧段所遇到的为外侧淋巴结(外侧群)，观察后予以除去。
(2) 在胸小肌上缘上方修洁腋动第1段。所遇到的至第1、2肋间隙前部的细小血管分支，即胸上动脉。
(3) 在胸小肌深面修洁腋动脉第2段。此段近侧份发至胸大、小肌的分支称为胸肩峰动脉的胸肌支；沿胸小肌下缘走行的一支为胸外侧动脉，追踪胸外侧动脉及其伴行静脉，以及位于其后方约在腋中线附近、沿前锯肌浅面下行的胸长神经，修洁沿胸外侧血管排列的胸肌淋巴结(前群)。
(4) 在胸小肌下缘以下修洁腋动脉第3段。在肩胛下肌下缘附近寻找此段发出的肩胛下动脉。该动脉为一短干，发出旋肩胛动脉(穿经三边孔)和胸背动脉。追踪胸背动脉及其伴行静脉和同名神经，至背阔肌前缘的内侧面。寻找并除去沿肩胛下血管周围排列的肩胛下淋巴结(后群)。在肩胛下动脉起点下方，从腋动脉第3段找出旋肱前、后动脉，前者细小，向外侧绕肱骨外科颈前面至邻近结构，后者粗大，伴腋神经穿经四边孔，绕肱骨外科颈后面，至三角肌深面。腋动脉分支的起点变异较多，应按其走行和分布来确定其名称。
3、修洁臂丛在腋腔内的分支，在腋腔上都，臂丛各束位于腋动脉第l段后外方，之后，臂丛3束分别位于腋动脉第2段的内、外、后方，在腋腔下部，臂丛各束的分支位于腋动脉第3段周围。
图7—1 腋窝前壁的层次及内容
(1) 在腋动脉第2段的外侧，找出臂丛外侧束，循此束向上、下追踪下列各神经。
1) 胸外侧神经：穿过锁胸筋膜，分布于胸大肌。
2) 肌皮神经：约在胸小肌下缘处起自外侧束，沿腋动脉前外侧走向外下方，穿入喙肱
肌。
3) 正中神经外侧根：走向前内侧，于腋动脉第3段前外侧与内侧根合并成正中神经。
(2) 在腋动脉第2段的内侧，剖出内侧束，循此束向上、下追踪下列各神经。
1) 胸内侧神经：于腋动、静脉间穿出，进入胸小肌深面分布于此肌，并有分支穿出此肌，分布于胸大肌。
2) 正中神经内侧根：经过腋动脉第3段前方至其前外侧，与外侧根合并成正中神经，故正中神经的起始段位于腋、肱动脉的前外侧。
3) 前臂内侧皮神经：下行于腋动、静脉之间的前方。
4) 尺神经：分开腋动、静脉，在腋动脉的后内侧可找到粗大的尺神经。此神经下行于腋、肱动脉的内侧，臂内侧肌间隔的前方。
5) 臂内侧皮神经：细小，从内侧束较高部位发出，行于腋静脉的内侧。
(3) 将腋动脉第3段牵向内侧，可在肩胛下肌、背阔肌和大�
